《血液净化标准操作规程》学习笔记——16
适用范围
见“无隧道无涤纶套中心静脉导管置管术”的适应证，但有明显充血性心力衰竭、呼吸困难、颈部较大肿瘤者不建议经皮颈内静脉置管术。
优缺点
（1） 优点
1） 颈部易于保护，不易感染，使用时间相对较长。
2） 颈内静脉压力较低，容易压迫止血。
3） 血栓形成和血管狭窄发生的机会少。
（2） 缺点
1） 穿刺时对体位要求较高。
2） 不够美观、影响头部活动。
穿刺部位
因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸膜顶低于左侧，右侧无胸导管，故首选右颈内静脉插管。根据穿刺点的不同分前、中、后三种路径，以中路最为常用。
（1） 前路法
1） 定位：胸锁乳突肌前缘中点（即喉结/甲状软骨上缘水平），触及颈总动脉后旁开约 0.5～1.0cm。应注意个体差异。
2） 进针：针干与皮肤冠状面成 30°～45°，针尖指向同侧乳头，胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路径位置高，颈内静脉深，合并气胸机会少，但易误入颈总动脉。
（2） 中路法
1） 定位：胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，距锁骨上缘约 3～5cm，颈总动脉前外侧。
2） 进针：锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时左拇指按压此切迹，在其上方 3～5cm 进针，针干与皮肤成30°～45°，针尖略偏外。此路径颈内静脉较浅，穿刺成功机会大。
（3） 后路法
1） 定位：胸锁乳突肌外侧缘中、下 1/3 交点作为进针点（锁骨上缘 3～5cm）。
2） 进针：针体与皮肤呈 15°～20°，针尖朝向颈静脉切迹（又称胸骨上切迹）。
操作方法
（1） 器材准备：250～500U/ml（2～4mg/ml）肝素生理盐水冲洗穿刺针、扩皮器及导管。
（2） 体位：以右颈内静脉穿刺为例，患者去枕平卧，头转向左侧，肩背部垫一薄枕，取头低位 10°～15°。
（3） 穿刺点选择：选择中路法进针部位。
（4） 常规消毒：戴无菌手套，铺无菌洞巾，用 0.5%～1%利多卡因做穿刺点局麻。
（5） 用含一定量生理盐水注射器连接穿刺针，穿刺针与皮肤冠状面成 30°～45°， 针尖指向同侧乳头，进针过程中边进边回抽。有突破感后如见暗红色回血，说明针尖已进入静脉内，如不能确定是否为静脉，可拔出注射器，保留针头，观察血液流出速度。如血液喷射状，或呈鲜红色，可能误穿动脉。
（6） 进针深度一般 1.5～3cm，肥胖者 2～4cm，置管长度男性 13～15cm，女性12～ 14cm，小儿 5～8cm。
（7） 保持穿刺针固定，由导丝口送入导丝。
（8） 导丝进入 15～20cm 后拔出穿刺针，将导丝留在血管内。
（9） 沿导丝将扩皮器送入皮下扩皮，如皮肤或皮下组织较紧，可以小尖刀侧切小口。
（10） 拔出扩皮器，将已预冲肝素生理盐水的导管沿导丝插入颈内静脉，导管进入后即拔出导丝，关闭静脉夹。
（11） 分别回抽导管动静脉两端观察回血是否顺畅，再于两端分别注入 1000U/ml（8mg/ml）肝素生理盐水或 4%枸橼酸溶液充满导管腔，盖肝素帽。
（12） 用皮针与缝线将导管颈部的硅胶翼与皮肤缝合，固定导管，再以敷料覆盖包扎。
（13） 推荐置管后行胸部 X 线摄片，了解导管位置。
注意事项
（1） 颈内静脉穿刺较股静脉穿刺并发症相对要多，术前应向患者及家属充分说明，并签知情同意书。
（2） 如患者曾行同侧静脉插管，可能会存在颈内静脉狭窄或移位，建议超声引导下穿刺。
（3） 颈内静脉穿刺对体位要求较高，正确的体位是穿刺成功的前提；合并心力衰竭、难以平卧的患者建议做股静脉置管。
（4） 定位欠清晰时可先用 5ml 注射器探查，穿刺针穿入血管后如见暗红色血液， 说明进入静脉的可能大，如推注压力小，则静脉的可能性更大；但合并心力衰竭患者静脉压较高，而低氧血症患者动脉血颜色较暗需要注意鉴别。
（5） 当需要穿刺左侧颈内静脉时，因该侧颈内静脉与锁骨下静脉汇合成左头臂静脉后形成一定角度，注意扩皮器进入不要太深，以免损伤血管。
（6） 避免同一部位反复穿刺，可更换其他部位，以减少组织和血管的损伤。
（7） 如穿刺针误入动脉或难以确定是否静脉，则应拔出穿刺针充分压迫，一般穿入动脉需压迫 10min 左右，确认无出血后再继续穿刺，如有明显血肿建议改换其他部位。
并发症及处理
（1） 穿刺部位出血或血肿，局部压迫即可。
（2） 误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉。处理：立即拔出穿刺针，指压至少10min，否则易发生血肿。
（3） 气胸及血气胸：较锁骨下静脉穿刺少见，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺患者。
1） 原因：①患者不配合。②胸廓畸形，胸膜有粘连。③穿刺点过低。
2） 临床表现：①一般发生局限气胸，患者可无症状，自行闭合。②呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸部 X 线或胸部 CT 确诊。
3） 预防及处理：防止穿刺点过低，避免扩皮器进入太深，发生后可按一般气胸处理。
（4） 空气栓塞：少见，但可致命。
1） 临床表现：突发呼吸困难、缺氧。
2） 诊断：①心尖部可闻及水轮样杂音。②超声检查有助于诊断。③应与心律失常、大面积肺栓塞、急性心肌梗死和心脏压塞鉴别。
3） 处理：①左侧头低位。②经皮行右心房或右心室穿刺抽气。③呼吸循环支持， 高浓度吸氧。
（5） 感染：远较股静脉导管感染率低，但长期留置可增加感染的机会。
1） 临床表现：①出现不能解释的寒战、发热，尤其是在透析过程中。②局部压痛和炎症反应。③白细胞数增高，血培养确诊。
2） 处理：严格无菌操作；确诊后即应拔除导管，并做细菌培养，应用抗生素治疗。
（6） 心律失常
1） 原因：导丝插入过深或导管过长。
2） 临床表现：多为窦性心动过速、室上性期前收缩（又称室上性早搏）或心动过速，且为一过性；存在严重心脏疾病的患者，有时可引起致命的室性心律失常。
3） 预防：对于有严重心脏疾病的患者，应避免颈内静脉或锁骨下静脉插管；操作建议在心电监护下进行。
（7） 窒息
1） 原因：穿刺过程中损伤颈内静脉后压迫不准确，或者误刺动脉后继续操作造成大出血压迫气管。
2） 临床表现：皮下血肿进行性或急骤增大，短时间内压迫气管，造成窒息甚至死亡。
3） 处理：对持续性增大的血肿切开皮肤减压并压迫或缝合出血点，如患者已出现严重的窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即行气管切开。避免当日透析，如确实需要，应采用无肝素透析。
（8） 导丝断裂或导丝留在血管内
1） 原因：操作不当，或患者配合不当。
2） 处理：请血管介入科或血管外科协助解决。
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