肝肾综合征（HRS）是晚期肝硬化的常见并发症之一。HRS预后差，一旦进展为HRS，肝病患者的生存期将显著缩短，而未经治疗的患者其生存期将进一步缩短。所以，HRS的早诊早治十分关键，可防止患者肾功能衰竭进一步恶化。
本文将以中华医学会肝病学会分会、欧洲肝病学会（EASL）和国际腹水俱乐部（ICA）发布的指南和共识为依据，全面汇总HRS的诊断与治疗关键内容。
根据ICA 2019年发布的共识[1]，HRS的定义为：发生在肝病患者，特别是肝硬化和腹水患者中的一种潜在的肾脏功能损伤。HRS通常由肝脏（酒精滥用、药物、肝炎）和/或肝外（细菌感染和/或细菌移位）因素引起，其主要发病机制可能是：门静脉压力升高，内脏血管扩张导致循环功能障碍（即内脏血管舒张和心输出量减少）引起的肾血流灌注不足，近年认为循环中炎症介质水平增加也起重要作用。
通常认为，HRS的本质是功能性病变，但尚不能完全排除没有潜在的肾脏病变，特别是肾小管和肾间质病变。其亚型包括肝肾综合征-急性肾损伤（HRS-AKI）和肝肾综合征-非急性肾损伤（HRS-NAKI）。
一、诊断标准
ICA发布的共识重新修订了肝肾综合征（HRS）的分类和诊断标准。在2019年的标准里，最新的分类标准去除了以往的1型、2型HRS，此前的1型HRS相当于HRS-AKI，２型HRS包括了HRS-NAKI和急性肾病（AKD）。
表1为ICA 2019年修订的急性肾损伤诊断和分期标准。
表1 急性肾损伤诊断和分期标准
根据欧洲肝病协会（EASL）指南改编
根据中华医学会肝病学分会2019年发布的《肝硬化诊治指南》，HRS-AKI的诊断标准为：
（1）肝硬化、腹水；（相应的ICA标准为：肝硬化伴腹水、急性肝衰竭或慢加急性肝衰竭）；
（2）符合ICA对IKI的诊断标准；
（3）停用利尿剂并按1 g/kg体质量补充白蛋白扩充血容量治疗48h无应答；
（４）无休克；
（５）目前或近期没有使用肾毒性药物；
（６）没有肾脏结构性损伤的迹象：①无蛋白尿（＜500 mg/d）；②无微量血尿（每高倍视野＜50个红细胞）；③肾脏超声检查正常。
HRS-NAKI包括了肝肾综合征-急性肝病（HRS-AKD）和肝肾综合征-慢性肝病（HRS-CKD）。HRS-AKD指：（1）除了HRS-AKI以外，肝硬化伴或不伴腹水；（2）3个月内肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml·min-1·1.73 m-2，没有其他器质性病变；或（3）３个月内Scr的最后可用值作为基线值，Scr＜50％的百分比增加。与HRS-AKD不同，HRS-CKD的诊断需要eGFR＜60 ml·min-1·1.73 m-2超过3个月。
与HRS-AKI相比，HRS-NAKI患者的器官功能衰竭评分更高，白蛋白和血管活性药物的疗效不如HRS-AKI。二者可能存在重叠。
二、HRS的治疗
1. 一般治疗
卧床休息，给予高热量易消化饮食，密切监测血压、尿量、保持液体平衡。监测肝肾功能及临床评估伴随的肝硬化并发症状况。避免过量摄入液体，防止发生液体超负荷和稀释性低钠血症。
2. 血管收缩药物治疗
血管收缩药物主要通过收缩HRS患者已显著扩张的内脏血管，改善高动力循环，增加外周动脉压力，从而增加肾血流量和eGFR。
目前主要的血管收缩药物有：血管加压素及其类似物（特利加压素）、α-肾上腺素能受体激动剂（米多君和去甲肾上腺素）、生长抑素类似物（奥曲肽）等。
表2 各指南的血管收缩药物治疗推荐
3. 其他治疗方法
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）可改善HRS-AKI 和HRS-NAKI 患者的肾功能。但出现HRS-AKI 的肝硬化腹水患者一般病情较重，多有TIPS 治疗的禁忌证。所以，对于血管收缩药物治疗无应答且伴大量腹水的HRS-NAKI 可行TIPS 治疗。不推荐HRS-AKI 行TIPS 治疗。
血液净化治疗（人工肝、肾脏替代治疗）可改善部分HRS-AKI 患者肾功能。血管收缩药物治疗无应答且满足肾脏替代治疗标准的HRS-AKI，可选择肾脏替代治疗或人工肝支持系统等。
不论药物治疗的应答如何，肝移植是HRS 患者最好的治疗选择。
肝肾联合移植的适应证仍存有争议，有显著慢性肾脏疾病或持续AKI，包括药物治疗无应答的HRS-AKI患者，可考虑肝肾联合移植。
参考文献：
[1] Paolo Angeli, Guadalupe Garcia-Tsao, Mitra K, et al. News in pathophysiology, definition and classification of hepatorenal syndrome: A step beyond the International Club of Ascites (ICA) consensus document [J]. Journal of Hepatology. October 2019. DOI:10.1016/j.jhep.2019.07.002
[2] 中华医学会肝病学分会． 肝硬化诊治指南 [J]． 临床肝胆病杂志， 2019， 35(11)：2408-2425．
[3] Angeli P , Bernardi M , Villanueva, Càndid, et al. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis[J]. Journal of Hepatology, 2018:S0168827818319664.
[4] 史慧敏, 李瑞,陈红,等.《2018年欧洲肝病学会失代偿期肝硬化患者的管理临床实践指南》摘译［Ｊ］． 临床肝胆病杂志，2018， 34（8）：1642－1638.
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