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急性阑尾炎（AA）是导致急性腹痛最常见的原因之一，其诊断仍具挑战且临床管理也尚存争议。2020年4月，世界急诊外科学会(WSES)更新发布了急性阑尾炎的诊断和治疗指南，关于AA的非手术治疗和手术治疗，指南主要提出以下声明和建议。
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单纯急性阑尾炎的非手术治疗
声明2.1：对于单纯急性阑尾炎患者，一线抗生素治疗安全有效。对于不希望手术的患者需要注意到5年后的复发率可达39%。多数近期来自RCTs 的meta分析数据显示，接受抗生素治疗与手术治疗的患者相比，抗生素治疗的患者在5年的并发症发生率和病假时间均显著降低。
推荐2.1.1：对于选定的单纯急性阑尾炎且无阑尾粪石的患推荐应用抗生素治疗作为手术治疗的安全替代选择，需提示治疗失败和误诊复杂阑尾炎的可能性[1A]。
推荐2.1.2：妊娠期急性阑尾炎不建议进行非手术治疗，直至有进一步的高水平证据。[2C]
声明 2.2：非手术治疗作为初期儿童单纯急性阑尾炎的治疗方法可行的，且安全、有效。不过，在存在阑尾粪石的情况下，失败率会增加，建议行手术治疗。
推荐2.2：对于单纯急性阑尾炎且无阑尾粪石的儿童患者，推荐应用抗生素治疗作为手术治疗的安全、有效的替代选择，需提示治疗失败和误诊复杂阑尾炎的可能性[2B]。
声明2.3：当前证据支持初始静脉注射抗生素，随后转为口服抗生素，直至从正在进行的RCT试验中得到进一步的证据。
推荐2.3：对于非手术治疗，推荐先静脉注射抗生素，然后根据的临床情况改为口服抗生素[1B]。
声明2.4：单纯急性阑尾炎可安全自行消退，与抗生素治疗相比，治疗失败率相似，住院时间更短且费用更少。不过对于专家小组来说，支持或反对不应用抗生素的对症治疗的数据仍有限。
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阑尾切除的时机和延迟住院
声明3.1：对于成人单纯急性阑尾炎短期的住院手术延迟至24h是安全的，不会增加并发症和/或穿孔率。单纯急性阑尾炎的手术计划应尽可能减少延迟。对于妊娠期疑似阑尾炎，短期住院观察延迟和重复进行腹部超声检查可接受，且似乎不会增加产妇和胎儿不良结局风险。
推荐3.1：对于单纯急性阑尾炎患者，推荐计划在24h内进行腹腔镜阑尾切除术，尽可能减少手术延迟。[1B]
声明3.2：单纯急性阑尾炎阑尾切除术在入院后延迟至24h并不是复杂性阑尾炎，术后手术部位感染或并发症的危险因素。相反，入院24小时后进行阑尾切除术与不良结局风险增加相关。
推荐3.2对于需要手术的急性阑尾炎，不建议推迟阑尾切除术的时间超过入院24h。[1B]
声明3.3：单纯急性阑尾炎发作的24h内进行阑尾切除术与穿孔风险增加或不良结局无关。早期阑尾切除术是复杂性阑尾炎的最佳治疗方法。
推荐3.3：对于入院超过24h的需要手术治疗的儿童单纯急性阑尾炎患者，不建议延迟阑尾切除术的时间。如为复杂性阑尾炎，应在8h内进行早期阑尾切除治疗。[2C]
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手术治疗
声明4.1：腹腔镜阑尾切除术与开放性阑尾切除术相比，在减少疼痛、降低手术部位感染（SSI）发生率、缩短住院时间、提早返回工作岗位、总成本以及更好的生活质量评分方面具有明显优势。
推荐4.1：在腹腔镜设备和专业知识可用的情况下，对于单纯和复杂急性阑尾炎，推荐腹腔镜阑尾切除术作为优先于开放阑尾切除术的首选治疗方法。[1A]
声明4.2：腹腔镜阑尾切除术可降低儿童术后疼痛、降低SSI发生率、提高生活质量。
推荐4.2：腹腔镜设备和专业知识可用的情况下，在儿童患者中，推荐腹腔镜阑尾切除术优于开放阑尾切除术。[1B]
声明4.3：单切口腹腔镜阑尾切除术基本可行，安全，与传统三孔腹腔镜阑尾切除术同样有效。但前者手术时间更长，需要更高的镇痛剂量，且伤口感染发生率较高。
推荐4.3：推荐传统三孔腹腔镜阑尾切除术优先于单切口腹腔镜阑尾切除术，因为前者手术时间短，术后疼痛少且切口感染发生率低。[1A]
声明4.4：对于儿童急性阑尾炎患者，单切口/经脐体外腹腔镜辅助技术与腹腔镜三孔技术同样安全。
建议4.4：对于解剖状况良好的儿童急性阑尾炎患者，建议基于当地的技术和专业知识，采用单切口/经脐体外腹腔镜辅助阑尾切除术或传统三孔腹腔镜阑尾切除术。[2C]
声明4.5：单纯急性阑尾炎门诊腹腔镜阑尾切除术安全、可行，在并发症和再入院率方面无任何差异，且在术后早期康复以及降低医院和社会成本方面有潜在获益。
建议4.5：推荐单纯急性阑尾炎患者采用门诊腹腔镜阑尾切除术，前提是当地有明确的ERAS方案以及患者知情同意的门诊路径。[2B]
声明4.6：在肥胖、老年患者以及共病患者中，腹腔镜阑尾切除术似乎比开放阑尾切除术更具优势，腹腔镜阑尾切除术可降低死亡率、总体发病率，减少浅表切口感染并缩短手术时间和术后住院时间。
建议4.6：在肥胖患者，老年患者以及具有围术期和手术后高风险的患者中，推荐进行腹腔镜阑尾切除术。[2B]
声明4.7：妊娠期间腹腔镜阑尾切除术在胎儿流失和早产风险方面安全，因其住院时间短，手术部位感染发生率低，优于开放手术。
推荐4.7：当妊娠患者存在手术指征时，推荐进行腹腔镜阑尾切除术。在具备腹腔镜手术技术的情况下，妊娠期腹腔镜手术在技术上面是安全可行的。[2B]
声明4.8：在成人和儿童复杂性阑尾炎中，腹腔冲洗与单纯吸引相比没有任何优势。在腹腔镜阑尾切除术中，无论成人还是儿童患者，腹腔冲洗不能预防腹腔脓肿（IAA）和切口感染的发展。
推荐4.8：在复杂性阑尾炎患者进行腹腔镜阑尾切除术时，推荐单独应用腹腔内积液吸引术。[1B]
声明4.9：不同的肠系膜剥离术（单极电凝，双极能量，金属夹， Endoloop圈套器，Ligasure结扎速血管闭合期，超声刀等）在结局、住院时间以及并发症发生率方面没有临床差异。
推荐4.9：因单极电凝和双极能量技术最具成本-获益，因此推荐采用。而其他能量装置的使用取决于外科医生的术中判断和资源的可用性。[2B]
声明4.10：除了在儿童阑尾炎患者中使用内吻合器可降低切口感染发生率外，无论是成人还是儿童单纯性或复杂性阑尾炎，使用内吻合器与endoloops圈套器相比没有临床优势。对于单纯性阑尾炎的残端封堵，聚合物夹子固定器可能是最便宜且最简单的方法（手术时间更短）。
推荐4.10：无论是成人还是儿童单纯性或复杂性阑尾炎的残端封堵，推荐endoloops圈套器/贯穿缝扎或聚合物夹子。而对于复杂性病例，可使用内吻合器，主要取决于外科医生的术中判断以及资源的可用性。[1B]
声明4.11：在开放或腹腔镜阑尾切除术中，简单结扎应优先于残端荷包包埋，两者主要发病率和感染并发症相似。简单结扎时间更短，术后肠梗阻发生率更少且恢复更快。
推荐4.11：在开放或腹腔镜阑尾切除术中，推荐简单结扎优先于残端荷包包埋。[1A]
声明4.12：在成人患者中，穿孔阑尾炎和脓肿/腹膜炎阑尾切除术后应禁止使用引流管。引流对于预防腹腔内脓肿并无益处且可延长住院时间，也有低质量的证据表明引流组患者30天的发病率和死亡率增加。
推荐4.12：不建议成人患者在阑尾切除术后使用引流管。[1B]
声明4.13：对于儿童穿孔性阑尾炎患者，腹腔镜阑尾切除术后预防性应用腹腔引流并不能预防术后并发症，且可能与不良结局有关。
推荐4.13：不建议在儿童复杂性阑尾炎腹腔镜阑尾切除术后预防性应用腹腔引流。[2C]
声明4.14：在开放阑尾切除术中应用切口环状保护器可减少手术部位感染，尤其是在复杂性阑尾炎存在污染切口时。
推荐4.14：推荐在开放阑尾切除术中使用切口环状保护器以降低手术部位感染风险。[1B]
声明4.15：在污染切口开放阑尾炎切除术中，延迟一期皮肤缝合会增加住院时间和总的治疗费用，但不会降低SSI风险。对于开放阑尾切除术治疗急性阑尾炎，表皮下缝合是较好的选择，可降低并发症（手术部位感染/脓肿和血清肿）并降低成本。
推荐4.15：对于开放阑尾炎切除术的切口，推荐采用独特的可吸收皮内缝合线进行一期皮肤缝合。[2B]
参考来源：Di Saverio S,Podda M.et al.Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines.World J Emerg Surg. 2020 Apr 15;15(1):27. doi: 10.1186/s13017-020-00306-3.
