痰饮咳嗽病脉证并治第十二 原文
痰饮咳嗽病脉证并治第十二
论一首 脉二十一条 方十八首
问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。
问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。
水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。
水在肺，吐涎沫，欲饮水。
水在脾，少气身重。
水在肝，胁下支满，嚏而痛。
水在肾，心下悸。
夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。
留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已（一作转甚）。
胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。
脉沉者，有留饮。
膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身目闰剧，必有伏饮。
夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。
脉双弦者寒也，皆大下后善虚，脉偏弦者饮也。
肺饮不弦，但苦喘短气。
支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。
病痰饮者，当以温药和之。
心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
苓桂术甘汤方
茯苓四两 桂枝三两 白术三两 甘草二两
右四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之（方见上）；肾气丸亦主之（方见脚气中）。
病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。
甘遂半夏汤方
甘遂（大者）三枚 半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓） 芍药五枚 甘草如指大一枚（炙）（一本作无）
右四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升和药汁，煎取八合，顿服之。
脉浮而细滑，伤饮。
脉弦数者，有寒饮，冬夏难治。
脉沉而弦者，悬饮内痛。
病悬饮者，十枣汤主之。
十枣汤方
芫花（熬） 甘遂 大戟各等分
右三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去滓，内药末，强人服一钱匕，赢人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱。得快下后，糜粥自养。
病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。
大青龙汤方
麻黄六两（去节） 桂枝二两（去皮） 甘草二两（炙） 杏仁四十个（去皮尖） 生姜三两（切） 大枣十二枚 石膏如鸡子大（碎）
右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗多者，温粉粉之。
小青龙汤方
麻黄三两（去节） 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两（炙）细辛三两 桂枝三两（去皮） 半夏半升（洗）
右八昧，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。
木防已汤方
木防已三两 石膏十二枚（鸡子大） 桂枝二两 人参四两
右四味，以水六升，煮取二升，分温再服。
木防己去石膏*加茯苓芒硝汤方
木防已二两 桂枝二两 人参四两 芒硝三合 茯苓四两
右五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。
心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
泽泻汤方
泽泻五两 白术二两
右二味，以水二升，煮取一升，分温再服。
支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。
厚朴大黄汤方
厚朴一尺 大黄六两 枳实四枚
右三味，以水五升，煮取二升，分温再服。
支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之（方见肺痈篇中）。
呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之（《千金》云：小半夏加茯苓汤）。
小半夏汤方
半夏一升 生姜半斤
右二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。
腹满，口舌干燥，此肠间有水气，已椒苈黄丸主之。
己椒苈黄丸方
防己 椒目 葶苈（熬）大黄各一两
右四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者加芒硝半两。
卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小*半夏加茯苓汤主之。
小半夏加茯苓汤方
半夏一升 生姜半斤 茯苓三两（一法四两）
右三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。
假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。
五苓散方
泽泻一两一分 猪苓三分（去皮） 茯苓三分 白术三分 桂枝二分（去皮）
右五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。
附方
《外台》茯苓饮 治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。消痰气，令能食。
茯苓 人参 白术各三两 枳实二两 橘皮二两半 生姜四两
右六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之。
咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之（方见上）
夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日，一岁，宜十枣汤（方见上）。
久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死；其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。
咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之（方见上文肺痈中）。
青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者；与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。
桂苓五味甘草汤方
茯苓四两 桂枝四两（去皮） 甘草三两（炙） 五味子半升
右四味，以水八升，煮取三升，去滓，分三温服。
冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。
苓甘五味姜辛汤方
茯苓四两 甘草三两 干姜三两 细辛三两 五味半升
右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止老，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。
桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤方
茯苓四两 甘草三两 细辛二两 干姜二两 五味子 半夏各半升
右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人逐痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方
茯苓四两 甘草三两 五味半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升（去皮尖）
右七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半开，日三。
若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。
苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方
茯苓四两 甘草三两 五味半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升 大黄三两
右八昧，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之（方见上）。
痰饮咳嗽病脉证并治第十二 精讲一概述
今天，我们接下来讲第十二篇，《痰饮咳嗽病》篇，也是全书的一个重点篇章，而且，它包含的内容比较广泛，涉及的条文有41条，我将用6个学时争取讲30几条，在讲解的过程中，需要串讲，这样使条文能够主题鲜明。
本篇就讲痰饮病，为什么还提到咳嗽？我们在第七篇，已经专门讲了肺系疾患里面，有关的咳嗽病证，特别还有咳嗽上气涉及肺胀的内容。而这里面，它特指的咳嗽，一定是和痰饮相关的，是痰饮所致的一类咳嗽。那么大家会想，我上次讲肺胀、讲咳嗽上气病，一类是属于痰，一类是属于饮邪疾患，我觉得，它这里有，比方说内外合邪的，象伏饮就是这样的，当我们讲了这个条文和有关的方治，你会发现还有一定区别的。所以，首先来说，痰饮的含义，因为在中医文献里面，特别是张仲景这一篇开始，对饮邪为患的疾病，他实际上所赋予的含义有三个，一个，给饮邪疾患以命名，第二，它是一个病理性产物，第三，它又是一种致病因素。这是给“饮邪”，我为什么没说“痰”呢，因为，既然要说到命名了，这个“痰”字，实际上念什么呢？念［dan4］，当什么讲呢？是水液流动之貌，是水液动盪的样子。所以，在当时，张仲景对于肺系能够咳出来的，有形之痰称之为“浊”，或者叫做“浊唾”、“唾浊”，这在第七篇我们已经讲过了，它不存在着“痰”的概念，要念成“痰［dan］饮”，所以，你在《千金》、《外台》，所看到的那个字，就有写的癊dan饮，甚至还有的，写这个“淡”dan、“澹”饮，我们这里，张仲景就给写成这个字样了，实际上，概念，从命名上，应当说这个痰饮是广义痰饮，广义的概念，说它是广义，就是泛指饮邪为患的一类疾病，也可以说是四饮的总称。这四饮有哪些呢？痰、悬、溢、支，一会我们涉及原文就会分析的，所以，是泛指饮邪为患的一类疾病，也可以说是四饮的总称，这是为广义痰饮。我们篇名首先提到的痰饮，就是广义痰饮，那么四饮中的这个“痰”，就是指狭义痰饮了，作为狭义痰饮，一定是指饮邪停留在心下，这是它原文里面反复强调的，心下有痰饮，痰饮在心下，就是指狭义痰饮而言，还有，“此肠间有水气”，所以，关于“心下”的概念，我特别指出，就是因为狭义痰饮的原文里面，所提到的，“素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”，因此，确定它的饮停部位，“心下”，应该指胃、“肠间”为肠，作为“心下”的概念，我们学完《金匮》以后，你会发现有的注家说，它是在胸、在膈，包括在胃，我们认为，作为饮邪为患的狭义痰饮，病位一定是在心下的胃，包括肠。我们在第九篇，讲心痛，也是强调的心下是指胃脘部位，所以，不要被注家的那一些认识所混淆，但在临床辨证的时候，你确实要根据具体病证具体分析，不完全拘于这个下，现在，我要讲，广义、狭义痰饮的概念，在《实用内科学》里面，它更把它（痰饮）落实在，是一种水液代谢失常所致的疾患，是指水液在体内运化输布扮失常，停聚于人体局部的一类病证，如果讲完痰饮，包括它的成因，临床表现，特别是“当以温药和之”，这样的治疗原则，你就会看到痰饮的命名，为什么是泛指饮邪为患的疾病，我是从张仲景提出的，痰饮的广义、狭义之分，来解释的。
那么，通过我解释狭义痰饮的概念，大家也会看到，对于分类上有四饮之别，拿什么作诊断依据呢？一个是饮邪停留的部位，是一个标志，第二，就是它临床所表现的，典型病证，这两个依据，是对痰饮病进行分类的依据，或者说临床诊断依据。现在我说，既然是和水液代谢相关，我们已经复习过，《素问•经脉别论》，在讲肺痿的时候，曾经复习过，“饮入于胃……”，怎么样的一个水液代谢过程，现在我想说的是，因为“诸湿肿满，皆属于脾”，讲外湿的时候，就是说他（病人）能够感受湿邪，必先有内湿，有脾虚的问题，有转输功能不健的问题，所以，它才容易招致外邪，湿邪和痰饮之间怎么鉴别，又和将来我们要讲的十四篇水气，怎么鉴别，既然都是水液代谢失常，我说作为湿病，特别是外湿，它是少量的水分，沾着于肌肉、关节间，这是在病位上，症状上，一定是发热、身重、骨节疼烦，这个已经说了，就是在主症上，有它的鲜明特点，那才是外湿。现在，我要说在水液代谢上的问题，和脾相关，内、外有这么一个情况，外湿一定是少量的水分，沾着于肌肉、关节间。作为饮病，是指一定量的，比较清稀的水液，停聚于人体的局部，刚才我已经举例了，狭义痰饮，一定是这种水液，停留在心下（胃）、或者是肠，那么悬饮、溢饮、支饮怎么样，我们结合原文再给大家分析，一定是停聚于人体的局部，由于停聚的部位不同，临床表现不同，那一定要伴随着它的临床主症，来作不同饮病的分类。作为水气病，因为我现在是讲水液代谢的，失常问题，水气病和饮病在病机的内因上，是有所区别的，水气病是以大量的，更为清稀的水液，所以，它就是浮肿的问题了，当然，它也有四水，包括黄汗的鉴别。现在我要讲的，就是在水液代谢的问题上更为严重，大量的、更为清稀的水液，泛溢于周身肌肤之间，这是关于水液代谢方面，如果失常的话，会出现相类同的疾病，由于病位不同，主症不同，那么命名也不一样，当然治法也不同。现在，我们已经知道了外湿的治法，一定得是“微发其汗”，“使风湿俱去也”，今天，若讲饮病，它的治疗原则，“病痰饮者，当以温药和之”，那么，水气病的治疗原则，它分“腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”，所以，对于张仲景，关于内湿、特别是饮病的认识，非常的系统，而且从理法方药，脉因证治上论述得比较全面，对后世，包括目前临床上，从理论、实践上有重大指导意义。
所以，有关命名的问题，我已经提到了有四饮的问题，狭义痰饮、悬饮、溢饮、支饮四饮，在条文里面，还要涉及一些，有关的命名问题，有关的命名问题，留饮、伏饮、微饮、肺饮，这里，先给大家说一下概念，到讲条文的时候，就不再重复了。留，留而不去，伏，潜伏不出之义，这就证明不管是留饮，还是伏饮，它们共有的特征有四条，饮留部位较深，病程较长，病势较重，还有就是一般的药物难以攻除，这是不管是留饮，还是伏饮，共性的问题有这四点，所不同的地方，作为留饮，是饮邪留而不去，留饮分属于四饮之中，伏饮是指饮邪潜伏不出，属支饮的一个类型，留饮、伏饮的概念，若说考试，作为本科生来说，你不能提笔就写，“留饮是指饮邪留而不去，分属于四饮中，伏饮就是指饮邪潜伏不出，属于支饮的一个类型”，就答完了，必须得先说什么呢？它有四个共性，然后，再说分别它是怎么回事，作为留饮分属于四饮中，结合条文，我会给大家解释是怎么分属的，作为伏饮，既然是支饮的一个类型，就属于素有饮邪，它潜伏不出，又被外邪诱发，这属于内外合邪，看它怎么表现的临床症状，这是有关留饮、伏饮的概念。下面，说微饮和肺饮，微饮，就是我们条文里面的第17条，“苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”，第17条原文，它是特指狭义痰饮的轻证，它是特指狭义痰饮的轻证，所以，“夫短气微饮，当从小便去之”，微饮是指狭义痰饮的轻证。而肺饮，大家想，饮留部位在肺，应该是支饮，对于支饮的轻证，条文说，“其脉平也”，因此，是支饮的轻证，叫做肺饮，这首先举例，而且把概念写清楚，由此可见，它确实赋予饮邪，疾患是一个命名的含义，第二，我要说病理性产物，和致病因素的问题，这两者，我想根据痰饮的形成，或者说它的病因、病机来讲解，自然就明确了，所以在这里不单独来解释。
下面，我们就结合原文，来给大家复习一下，首先看第1条、第2条，就是要突出解释，痰饮的分类及主要脉证：
“问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。”（一类）
所以，“夫饮有四”，就指的是篇名的广义痰饮，有四种分类，有哪些？第一个，就是狭义痰饮，然后是悬饮、溢饮、支饮。
“问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”（一类）
这个条文，如果你不认真来学习痰饮篇，可能就没有这样的深刻记忆，1978年，全国高等中医院校，第一次招收研究生，就是北京在全国率先，招收硕士研究生的时候，考题里涉及《金匮》，就是这个条文，“四饮何以为异”，让你用原文来表述，你要解释清楚，还有一个大篇的条文，就是我们讲的第一篇第2条，“夫人禀五常……”，讲人与自然这样一个整体观，强调了早期治疗的原则，和摄生保健的措施，那么大的一部分内容，它出示了这个条文以后让你分析，若背不下来，但是，你得把主要内容解释清楚，所以，《金匮》学习还是很重要的，作为经典著作，这些大的篇章，我们重点解释的内容，属于一类条文的范围，希望大家能有一个深刻的印象。
首先，我们来说“四饮何以为异”，我方才讲了，“四饮何以为异”，一定是得强调饮停的部位，或者说叫做饮邪停留部位，我简称“饮停部位”，或者说“饮留部位”，然后，是它的临床主症，这个狭义痰饮饮停部位，你怎么说，它是在心下（胃）以及肠呢，就是结合后面的条文得知的，比方第16条，苓桂术甘汤是主方，它原文就说“心下有痰饮”，比方第12条，要讲痰饮的形成问题，也讲“食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”，都是在强调饮停的部位，在心下的胃以及肠，那么主症就是“其人素盛今瘦”，就说得了痰饮病，狭义痰饮病的病人，本来形体上还可以，倒不一定非常得是指肥胖体质，就是说还算健康的人，得了这个病以后，怎么样了呢？突出一个“瘦”字，体重下降，形体开始消瘦，这个机理怎么认识，就是我刚才提到的，它是饮入于胃以后，作为脾气，不能够正常的转输，特别是不能化生精微物质，来营养周身了，而变成了一种病理性产物，不能化生精微，就不能够充养机体，因此，他就要瘦，这个“瘦”字，就体现了作为饮邪，是一种病理性产物，又是一种致病因素，得了饮病，这种病理性产物，它就会导致临床的一系列病证，患病了，这是“素盛今瘦”。
“水走肠间，沥沥有声”，显然是饮邪从胃流向肠，比方说，若具体来说，这水液到底是在肠间，还是在肠中，按理说这个水液，特别是胃肠功能异常的话，是有肠鸣音的，有的版本上写的是，“漉漉有声”，我看老百姓讲话说，这响声是叽里咕噜的，所以，你也不要去追究，是“漉漉有声”对，还是“沥沥有声”对，意思是一样的，都是肠鸣音，气过水声，发出来的声响，因此，这里也来说明，刚才我讲的饮邪的流动貌，称之“澹”，澹饮也，所以，它这里也是，指清稀的水液，由胃走向肠间、或者肠中，“沥沥有声”，这个特点，就是狭义痰饮，这是对狭义痰饮，从饮留部位、临床症证表现的分析，实际上，我们从中分析了它的病因病机，就是饮邪比较清稀，是由于脾运失司来的，脾运失司，它就不能够化生精微物质，不能充养机体，它就出现消瘦，这在临床实践看，我觉得和西医学里面所讲的，十二指肠壅滞症相似，大概得了病以后，这病人，包括家属都害怕他是胃癌，很快的就瘦，肚子“哗哗”响，不想吃东西了，实际上，是一种壅滞症，和我们讲的狭义痰饮是一样的，所以，这和胃肠功能的紊乱，胃肠的疾患我提到了，十二指肠壅滞症，比较相符。
下面说，“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”，这是说的悬饮，这个“饮后”，不是说喝了水以后，是指得了悬饮以后，这种水液流在哪了呢？它原文提到的是胁下，现在我们已经看到了，如果和近代医学的x线片子对照，咱们看到胸腔、腹腔得隔开，若是胁下，就得是腹腔的了，胸腔以上是心、肺，你比方说胸腔积液，肋膈角消失，一定是表示水液在胸腔，所以，我们认为，它不应该是“胁下”，应该是“胸胁”更为合理，不应该到胁下去，悬饮，特别起这个名叫“悬”，是悬在中间的，如果是结核性胸膜炎的胸水，包括肺癌出现的胸水，都是使肋膈角消失，所以，饮留部位应该是胸胁，这是对原文的“胁下”，理解成“胸胁”更为合理，那么，它为什么要和胸胁的部位联系？我们要分析一下，它说，“咳唾引痛”，指症状，咳嗽、吐痰，而且当咳嗽、吐痰的时候，胸痛加剧，实际是说了三个症，咳嗽、吐痰，而且有胸痛，并伴随着咳嗽、吐痰的时候，胸痛加剧，这显而易见，在病机上，它要联系一个是肺的问题，另一个，“胸胁”，我们已经看到了，是肝，和肝相关，因为肝的经脉循行就是布两胁的，肝脉布两胁，所以，作为气机升降，它为什么要涉及肺和肝呢？因为中医理论里面，它讲了气机的升降，左肝而右肺，若气机失和了，特别是肺的宣降受到影响的时候，肺气上逆，要咳嗽、吐痰，当然这和肺的气机有关系。关于胸痛的问题，因为肝脉布于两胁，气机升降和肝、肺有关，当饮邪阻遏了肺的宣降，他会咳嗽、吐痰，胸痛为什么要加剧，和肝不能升，肺不能降，气机升降失和相关，这是悬饮。
“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”，其饮留部位，它强调了“饮水流行，归于四肢”，所以，指饮邪泛溢到四肢、肌肤，若说它和水气病，部位是相同，水气病的话，它是更大量的清稀水液，若说浮肿，怎么样呢？非常明显，非常重，这里，它说“身体疼重”，溢饮就这样，四肢、肌肤指的部位，也可以泛溢周身的肌表，也可以这么说，因此，在主症上是“归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重”，这在字里行间，咱们得分析“归于四肢”了，它一定得有四肢肿的问题，因为这毕竟是，比较清稀的水液停聚在体表，因此，得有四肢肿，再有四肢疼重，它原文提出来的“身体疼重”，“当汗出而不汗出”，实际上是表示它本身兼有无汗，使这种饮邪没有出路，所以，它就是肿。还有一个提示了，作为溢饮的正当治法，就应该是发汗法，所以，在第1条里面，对于溢饮所提出的问题，临床主症一定是补出，根据饮留部位，溢饮，又要和水气病里面的，风水、皮水进行鉴别，“身体疼重”，疼也好，重也好，包括肿、肿重，正是说明其内湿邪为盛，水液已经泛溢到周身来了，因此，身体疼重，而且肿胀。无汗，这种饮邪没有出路，因此，它需要用发汗法来治疗，这在病机的认识上，作为溢饮，也是由于，它影响到水液代谢的问题，而且进入体表了，汗液也不能排，阳气被阻遏，因为饮邪为阴邪，最易阻遏阳气，重的话就伤人阳气，所了，阻遏阳气的话，阳气不行，就表现为疼、重，甚至不汗出而肿，这是溢饮。
最后提到的支饮，原谅直接说，“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”，它和我刚才说的疼、肿、重不一样，这叫“如肿”，外形象是肿的样子，这个意义和溢饮有区别的。支饮，根据它的主症，它没有直接提示，它饮邪到底停在哪里，刚才我已经给大家说了，支饮的轻证叫做肺饮，因此，它的饮留部位一定是胸肺，表现的主症，咳逆，包括短气，都是属于呼吸的异常表现，呼吸促迫，呼吸有一定困难，倚息，就是必须得靠着东西，靠着被，或半卧位的状态，“不得卧”，也是证明，病人还是躺不下，所以，我说他这种姿势，实际上是顺应呼吸，特别是肺主气的正常生理功能，必须得是向外、向下，宣发和肃降的功能，他这样一种凭倚呼吸，能够减轻他呼吸困难的状态，“其形如肿”，实际上就是气逆水也逆，气逆则饮邪随之上逆，因此也肿，这是关于支饮。
现在，分析1、2条原文，着重说明了，广义痰饮里面有四饮之分，四饮之别根据什么呢？第一，饮留部位，第二，临床主症，现在我们已经把四饮的主症，和饮留部位给大家讲清楚了，不重复了，关于病因病机已经提示了，关键在于脾运失司，它不能化生精微，形成了病理性产物饮邪，它停聚在哪里，就要阻遏那里的阳气不通，要出现一系列的，饮停之后的临床主症。关于分类，这四饮，包括我刚才又讲到的，留饮、伏饮、微饮、肺饮等等，它不是四饮之外又有的另类，一定都是涵盖在四饮之中的，这一定要搞清楚，那只不过是在命名上多种多样，是由于它饮留的部位不同，临床表现的脉证不同，而命名有所区别，大家一定要听懂。
下面，进一步来解释，关于饮病的分类和临床表现，这几部分，我给大家作一下说明就行了，第3条到第7条，水在五脏的问题，大家熟悉一下就可以了，这个有临床意义，也就是说，当你看到这一类的症状时，首先看它是不是痰饮病，水在五脏的症状，实际上就是由四饮及到五脏，都是饮邪为害。
“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。”
比方说“水在心”，这就是指狭义痰饮，刚才我们讲狭义痰饮的主症里有，“素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”，我请大家记住，一个是“瘦”的问题，一个是“有声”的问题，现在它给你补出“心下坚筑”，这个字“筑”，不能念“建筑”的“筑”，应该是［zhu］，第一声，什么意思呢？“心下坚”大家能理解，将来要讲苓桂术甘汤证的，“心下有痰饮，胸胁支满”证，因为若饮邪停留在心下，会有一种支撑、胀满感，也可以叫做“心下坚”。那么“心下坚筑”，筑筑然而跳动，是心悸的表现，也就是心下悸，这也是水气凌心所致，如果波及到五脏的话，它给补出来，水在心的症状，实际上也等于，把狭义痰饮的症状补出来，有胸胁支满，有心悸的问题。
“水在肺，吐涎沫，欲饮水。”
第4条，“水在肺”，水在肺应该是支饮，还是溢饮？应该是支饮，刚才我讲了，是饮留在胸肺，因此水在肺，有支饮的表现，支饮的表现应该是，“吐涎沫，欲饮水”，这也非常符合临床，我们说，老慢支（慢性运气管炎）的病人，吐涎沫，清稀的痰，非常的多，特别是虚寒肺痿，那不也提到了吗？“上焦有寒，其口多涎”，“欲饮水”什么意思？津不上承，水液阻遏的结果，津液不能够上承，所以，总是有口干燥的感觉，是津液不布的原因。
第5条提到“水在脾，少气身重。”
大家想，它应该是什么证？至少应该是溢饮，实际上狭义痰饮，因为饮留在胃肠，“少气身重”，溢饮和支饮也有这样的外候，这里因为涉及到脾，中气不足的话，他就少气，而且肌肉间湿盛，所以“身重”，这是脾主四肢，脾主肌肉的缘故，那么，脾气的散精功能，包括它化生精微的功能都失常了，因此，他要出现少气、身重。
第6条，“水在肝，胁下支满，嚏而痛。”
刚才我们说，悬饮的饮留部位在胸胁嘛，所以，它和肝、和肺的，气机升降有关系，这就是讲的悬饮了，悬饮对五脏的影响，出现的外候是“胁下支满”，因为它讲的悬饮饮留部位是在胁下，我已经告诉大家，“胁下”好象不准确，应该产胸胁，和“心下”是要进行鉴别的。狭义痰饮，饮留在心下，它也提到胸胁支满，我们说作为狭义痰饮的部位，确实和胃肠相关，到心下（胃）的这个部位则，有支撑胀满感，而悬饮，一定是偏上一点的胸胁，也有支撑胀满感。“嚏而痛”，刚才我们讲“咳唾引痛”，讲了胸痛的问题，当他咳嗽、吐痰的时候，使胸痛加剧，现在是打个喷嚏都会使疼痛加剧的，因此，还是在说悬饮的主症，同时又有轻、重之别。
“水在肾，心下悸。”
7条的“水在肾”，实际上应该属于狭义痰饮，为什么这么说呢？因为后面我们讲，“苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”，尽管说是饮留部位，应该强调是在胃肠，但是和脾、肾的关系非常密切，因此，当水在肾的时候，病人会出现“心下悸”，和刚才的“心下坚筑”，意思是一样的，你比方说下焦有水气，“脐下悸”，也是一种筑筑然而跳动的意思，所以，它应该属于狭义痰饮的范围，这是水在五脏。
请大家看一下［按语］，水饮在五脏与四饮之间，仍有着密切的关系，比如水在心、肾，与狭义痰饮，水在肺与支饮，水在脾与狭义痰饮，也可以和溢饮，水在肝与悬饮，其证、其治均有着内在的联系，不能机械的划分，所以，我们到临床上，看到这样相关的症状，帮助你辨别饮邪停留的部位，帮助你在用方上更有针对性，这是有关3条到7条，是在四饮的基础上，当它波及到五脏时，临床所见的外候，来帮助你体会饮留部位的判断。
这堂课到这里。
痰饮咳嗽病脉证并治第十二 精讲二 留饮、伏饮
下面，我们把第8条～第10条，看一下，这就是留饮的概念，说它分属于四饮之中，现在，我们看四饮的留饮，就是第8条到第10条，这三个条文讲：
“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。”
它原文写的是“如手大”，请大家注意看［校勘］，那么多的注家，同意把它改为“如掌大”，这也是来源于临床实践，“如手大”，手挺大，“如掌大”，就手掌这么大的地方，后背一共才几巴掌大啊，所以，应改成“如掌大”，你若背诵这个原文的话，也就是狭义痰饮的留饮，有“背寒冷如掌大”，“背寒冷如掌大”的病机，怎么解释？我们《讲义》说得比较浅湿，就是饮邪留积以后，阳气被阻遏，不能展布，出现背寒冷。我觉得，在上次讲“心痛彻背”的问题上，给大家说了关于“胸为气海”的问题，背为五脏六腑的腧穴所在，所以，它又是阳气出入之所，因为狭义痰饮，饮留在心下，那么背应该特指心俞而言。作为腧穴来说，它是人体脏腑，经络气血输注、出入之所，这是我们复习过的，作为在背部的心俞，当然，背也是胸之府，诸阳它受气于胸中，而心阳转行于背，因此，饮留心下则出现了一块，象手掌大的地方寒冷感，有寒冷感，是由阻遏阳气，同时也影响督脉的温煦功能所致。关于“背寒冷如掌大”，能够见到很多的情况，当审因论治，比方说肺结核的病人，我见过的八型空洞型肺结核，那个病人总是说，他后背有一巴掌大的地方凉，但实际上我们说，作为空洞型肺结核，应该是偏于虚热，但是长期不愈，则表示阳气不足，也表示局部的寒冷，特别是背部，我说了，作为腧穴，是人体脏腑，经络气血输注、出入之所，因此，“背寒冷”表示阳气不达，是阳气不得舒展的一种标志。
我还看过我们的一位老书记，老领导，他实际上就是一位冠心病的病人，他就说他背寒冷，用了好多温阳的办法，同时，他自己用一些电热的小器械，在后背局部温暖，效果均不佳，那就是衰老的一种表现，不仅要看到心阳的问题，也有肾阳的问题，所以，在临床上要具体分析，“背寒冷如掌大”，首先，你应该想到是，狭义痰饮的一个标志，然后，你再结合，具体的体质因素和病证情况，至少告诉你，这是阳气不达的表现。
“留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已（一作转甚）。”
第9条：“留饮者，胁下痛引缺盆”，这应该是悬饮的留饮，“胁下痛”，刚才已经讲过了，是胸胁的疼痛。现在说这种疼痛，又“痛引缺盆”，“缺盆”在哪里？锁骨下的那个窝，如果按照十二经的循行部位来说，它应该是足少阳胆经的穴位，和胸胁的悬饮有什么关系呢？肝、胆相表里的问题，足厥阴肝经的循行部位我们已经说了，它布两胁，络胸，实际上也是络胆，然后循胸胁，再上心，所以，它这个循行部位，就是肝、胆相表里的话，它接近于这个部位。我觉得，张仲景的时代，他能够认识到这个水平是很了不起的，我第一次注意它，是西医呼吸科的医生，他对一个肺癌病人的诊断，第一下触哪呢？请同学们注意，锁骨下的淋巴结，是否有肿大，肿大标志着肺癌进展，而且有转移的可能。现在我们说痰饮，它和胸水的临床表现紧密相关，疼痛部位要牵引到缺盆，也证明这病情比较深重了，因此，它叫做悬饮的留饮，我们再回想留饮的概念，一定是饮邪深聚于里，部位比较深，病程比较长，病势比较重，而且一般药物难以攻除，因此，我觉得，他在原文上，能够把“缺盆”这个部位提起注意，临床诊断意义是很了不起的。
下面，他又说“咳嗽则辄已”，“辄”，昨天我说寒疝发作，是犯寒辄发，是指立即，立即就怎么样，现在说“辄已”，立即就怎么样啊？被迫，一种自救的状态，不也深咳嗽，不敢随便打喷嚏，为使胸痛能够得以缓解或者减轻。还有的字样为“咳嗽则转甚”，这两种表述都是一个意思，就是胸痛也好，胸胁疼痛随着咳嗽、吐痰、打喷嚏加重，被迫要减轻，这是对症状的描述，是这种现象，作为治疗过程中，我认为，在注家里面，当然是近代的人，陶葆荪著的《金匮要略易解》，他是广州人，早就作古了，因为他是解放后50年代的名医，发表的《金匮要略易解》，他那时候就是这个观点，不能因为咳嗽，使胸痛加重，而不咳或者是镇咳，一定要促进饮邪排出，这种悬饮的饮邪，除了通过药物化除以外，也应该促使它病因尽量顺利排除，这作为临床借鉴吧。
“胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。”
“胸中有留饮，其人短气而渴”，这是讲支饮的留饮，所以，我说饮留部位在胸肺，就是胸中之义，胸中有留饮，“其人短气而渴”，“短气”，刚才说了，“咳逆倚息，短气不得卧”，是支饮的典型症状。现在这个“短气”仍然是标志，是支饮必有的，是出现呼吸疾病肺气不降，应该有的症状，为什么“渴”？这个“渴”也是我刚才提到的，属于津液不布，气不布津，肺气不利，因为作为水液代谢，和肺、脾、肾、三焦、膀胱密切相关，作为肺来讲，为水之上源，所以，当肺气不布，津液不能上承，必出现口渴，“四肢历节痛”，应当是溢饮的留饮，因为饮留的部位在四肢，所以，“四肢”二字提示了，这是说溢饮的留饮。历节痛，这一定要和我所讲过的历节病，区别开来，历节病，一定得在病因上是肝肾先虚，复感风寒之邪，它有那么多的原因，关键是伤在筋、骨，现在，这个饮邪（溢饮的留饮），只不过是停留在四肢、肌肤之间，所以，这是经络的痰饮，绝对不是历节病，要和外湿进行鉴别。刚才我已经重复过了，外湿是少量的水液，沾着在肌肉、关节之间，得用微汗法，现在，溢饮也得用汗法，但是，这是经络的饮邪所致，所以，肢体的局部，可能也出现顽麻、疼痛，因为咱们讲了，溢饮也是四肢肿，身体疼重，没有汗出，应该用汗法来治疗，但是，痛点应该固定的，如果说和外湿鉴别，它（留饮）和外界气候变化有关系吗？可能不象外湿那么密切，外湿一定和季节气候，特别是寒湿、风湿之邪相关，而留饮，尽管饮邪为阴邪，但是，好象没有那么鲜明的与，季节、气候变化相关的特点。
这是关于四饮的留饮，它分属于四饮之中，根据就是8条到第10条原文，最后一句话，叫做：
“脉沉者，有留饮”
四饮的留饮脉见沉，因为阴邪、饮邪深聚于里，脉表现为沉，深聚于里的饮邪为阴邪，它要阻遏阳气，所以表现为脉沉，这就是，不管哪一种留饮，脉均见沉。
下面，来看第11条，第11条说伏饮：
“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤［shun］剧，必有伏饮。”（二类）
瞤［shun］剧，不能念“瞤［chun］剧”，原来我学习的时候，老师教我“身瞤［chun］剧”，现在你若查《新华字典》，念成瞤［shun］，比方眼皮直跳，那就是“瞤［shun］”，跳得厉害就叫瞤［shun］剧。这讲的“其人振振身瞤［shun］剧”，就是全身肌肉颤动厉害的意思，牵拉跳动。
我刚才已经强调了，如果伏饮是支饮的一个类型，支饮饮留部位在胸肺，因此，这讲的饮留于“膈上”，“膈上”实际也是“胸中”，也应该说是饮停在胸肺，这个“病痰”的“痰”理解成，饮邪流动貌，是清稀的水液停在胸肺，因此是属于支饮的范畴，支饮的范畴，它本来就“咳逆倚息，短气不得卧”，所以，它有胸满，咳嗽、喘、吐痰等症，不管是支饮的主症，还是支饮的留饮，就应该有饮阻于肺的，这一系列表现，现在要说的，是“发则寒热”，上次讲，寒疝“若发则白汗出”，说它是发作性疾患。现在，这伏饮，也是一种发作性疾患，当发作的时候，伴有寒热，背痛腰疼，甚至目泣自出，［词解］什么叫“目泣自出”，就是眼泪自己不自主的流出来了，谁都得过感冒、咳嗽，流鼻涕、眼泪的，甚至于涕泣相随，不只是流眼泪，感冒初期，西医也要讲，卡他性炎症，就是鼻涕、眼泪同时流出，这里的描述，实际上告诉你，它有外感的因素诱发，那么，前面强调，“膈上病痰，满喘咳吐”，是素有饮邪的问题，素有饮邪停聚在胸肺，然后又被外邪诱发，所以，见了一派的表证，这表证应该是太阳经脉、经络的病变，这就象我们讲的表里同病，素有支饮在胸肺，又被外感风寒之邪诱发，出现太阳经脉的病变，这是经络的病变，内外合邪了。内外合邪，我刚才讲了，它就是阳气不通，特别是肺气不能很好的宣发和肃降，因此，也表现为身体的“振振瞤剧”，［词解］讲，振振瞤剧，是全身振颤动摇得很厉害，这就是阳气不得宣通造成的，这实际上表现了膈上伏饮，发作前、后的症状，出现内外合邪，这是饮伏于胸肺，肺卫之气受阻，出现的一种全身表现，不能自主的“目泣自出”，不能自主的“身瞤剧”，颤动，所以，这是伏饮的标志。
关于［按语］，请大家看一下，“本条论伏饮是外寒引动内饮，并无疑义”，诊断上没有问题，伏饮的概念，刚才我也说了，是饮邪潜伏不出，还得具备那四大特点，现在“发作于外寒，只是一个诱因，但饮久阳虚，容易招致外寒，这是本证致病的实质”，实质就是内外合邪，外寒是作为诱因，引动了伏饮，本条有论无方，陈修园说：“俗为哮喘”，这个病人就是哮喘病，而且可以说是属于寒哮一类的，应当主张表里兼治，就应该用小青龙汤，若再喘甚，表证已解，就应该用葶苈大枣泻肺汤，这是上次咱们在第七篇讲的，如果说有关的话，就是小青龙汤证，表里皆寒，表里双解，表证解了之后，还是喘满，内外合邪，邪实气闭，形证俱实，具备那几个特点的时候，咱们就得用葶苈大枣泻肺汤。如果要结合本篇的话，将要学习支饮的重证，木防己汤的加减方，一个，它讲了，“虚者，木防己汤主之”，实者，就是木防己汤，去石膏加茯苓芒硝汤，那两个方，咱们就说木防己汤加减治疗，如果还不行，你就得考虑，可以用小青龙汤的病案举例，随证加减，如果缓和以后，治本，“苓桂术甘汤主之”，如果为了善其后，也可以根据冬病夏治，用肾气丸，也可以脾肾双补，用《伤寒论》的真武汤，我觉得对本条的理解都有所帮助。
这是有关伏饮，包括它的概念，发病前、后的临床症状，我又给大家补出了，临床辨证治疗所应该想到的方药，这是第11条，讲完了。
下面，来讲第12条，第12条，就是讲成因了，第12条说：
“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。脉双弦者寒也，皆大下后善虚，脉偏弦者饮也。”（二类）
这是12条原文，说了几层意思呢？在六版《金匮讲义》上，首先把12条，论述成因拿到前面讲，我觉得，五版《讲义》这个顺序，是它的原貌，你学起来结构更合理，我给大家解释完，体会一下，这个病人饮水多，可不是因为喝的水多了，就得痰饮病，这一定不能从字面上这么理解，有好多的《讲义》就是说喝水喝多了，实际上，既然要说痰饮病的成因，它的病因、病机在哪里呢？它说喝水喝多了，就“暴喘满”，大概年轻人，渴的厉害，水喝得很多很多，他确实要喘、满，但是，它不是临床症状，不能是“暴喘”了，不能那么解释，现在关键词，在“凡食少饮多，水停心下”，这提示的是脾运失司的问题，也就是说，它（痰饮病）是脾运失司所致，所以，他病人吃不进去多少，“食少”，应该说因素体的中阳不足，脾运失司，有素体中阳不足的人，这种体质的人，见到好东西，你让他多吃，他也吃不进去多少，吃进去以后不消化，所以，这有一个体质因素的问题，用“食少”来提示这样的内因。关于“饮多”，我请大家注意，张仲景在讲大黄䗪虫丸证，“七伤”的问题上，已经把食伤、饮伤和饮伤，分别来叙述的，包括我们上次讲的腹满病、宿食病，那是食伤，还是饮伤啊？肯定是食伤，现在要讲的是饮伤，比方我那次说，嗜酒过度，再加房劳伤肾，酒色伤及脾、肾，是从局部的观点来看，实际上，我觉得饮伤的问题，就是水液代谢失常，它之所以受到影响，除了内因的脾运失司外，包括嗜酒，包括饮冷，就是现在的各种饮料（冷饮），你若用之太过，特别是幼小的儿童，过用甜食，实际对他的脾胃运化直接影响，这是中医的理论，特别是作为张仲景的这种认识，食伤、饮伤是区别开来的，也证明了我们学的基础理论，脾主运化，第一，是运化水谷，第二，是运化水湿，是两个方面的，因此，有关饮病的问题，是关系到水液代谢部分的失常，是运化水湿的功能失常，因此，讲完了第十篇，腹满病、宿食病，那是食伤，化生精微的方面有了影响，这里也是，水湿不能运转，同样也是影响到，津液的濡润，并水停为饮，由此，它会出现一系列的病证，所以，它痰饮即是病理性产物，又是致病因素。
饮多，实际上，它是运化水湿功能失常，提出了，饮伤和食伤之间的区别，作为饮停心下，属于狭义痰饮的范围，又补出了两个典型症状，有轻、重之别，“甚者则悸”，心悸的问题，我在讲到水在心，“心下坚筑”，筑筑然跳动有心悸症，那是比较重的了，确实，水到心的话，他提到有心悸，现在他说“甚者则悸，微者短气”，等于告诉你了，作为狭义痰饮的轻证，表现为短气，短气的问题，不是为支饮所独有，狭义痰饮也会出现短气的，还要说，“脉双弦者寒也，皆大下后善虚”，这是为衬托痰饮病的主脉是偏弦，所作的一种对举，不是要说虚寒证，为什么脉“双弦”？而是要突现弦脉，既是痰饮病的主脉，在虚寒证病人身上，也能够见到弦脉，现在，我们都已经学了几个，弦脉主病了，弦脉主痉病、主疟病，又主腹满、寒疝病，前面讲过的，虚劳也有见弦脉的，今天又讲到痰饮，脉是“偏弦”，一个“偏”字，强调了饮邪停留在人体的局部，尽管对周身都会发生病变情况，但是，四饮之分，我们已经说了，饮留部位是停留在人体的局部的，因此，它用一个“偏”字来进行说明，是痰饮的主脉，而且要和“双弦”，两部脉都弦的虚寒证进行区别，这种虚寒，是大下后所致的严重情况，我们说作为痰饮病，也不可能，就偏于一侧的脉象（见弦脉），所以，用一个“偏”字，来强调饮邪为患的疾病，是饮邪停留在人体局部的，这是第12条，我觉得，“食少饮多”，引出来的是脾运失司，是造成饮邪停聚的根本原因，也包括素体中阳不足的体质因素，一定不要把“食少饮多”，从字面上解释成吃得少，喝得多造成的，不是这样的，主脉是“偏弦”，这是本条文的核心内容，必须掌握的。
“肺饮不弦，但苦喘短气。”
下面，我顺便讲一下13条、14条，就是我刚才提到的，肺饮是支饮的一个轻证，它说脉不见弦脉，就是在脉上不表现，而在症状上“若喘短气”，不是说他病人喘得特别重，现在咱们已经学了几个“苦”字了，“先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之”，一个“苦”，“先为苦时”是指未发病之前，现在，又讲的支饮的主症，“苦喘短气”，都是来表示病症较重为苦，后面我们还会学到几个“苦”呢？比方说，本篇里面的泽泻汤证，“其人苦冒弦”，也是表现为“冒弦”，就是眩晕症非常重的意思，还有，十三篇的瓜蒌瞿麦丸证，那个字应该是“苦渴”，“口中苦渴”，这几个“苦”字都是讲“病”，或者是症比较重的意思，作为肺饮（支饮），假设说它是个轻证，在脉上不表现出来，但是症状有喘咳短气，我们说老慢支（慢性支气管炎），尽管在缓解期的时候，他病人的呼吸状态，还是不同于常人，表现为短气，或者有点咳、喘，但脉不病，就等于病较轻微，或者是缓解期没有发作，这是很有见地的，说明作为支饮也好，作为伏饮也好，它是一个发作性的状态，有缓解期，有发作期。
第14条，“支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。”（二类）
这个“脉平”，还是说脉象不一定偏弦，但是，在临床症状上，还是保持了支饮自己的典型症状，喘而不能卧，也就是“咳逆以息，短气不得卧”，短气，是一个支饮的症状，但是脉象上，因为老慢支，可以经数年而不发展，就是发展缓慢，病程相对来说就是迁延，我觉得，应当注意的地方，就是需要时行一下鉴别诊断，比方说，饮邪如果留伏于里的话，象伏饮有的是不表现在脉上，而仅仅是症状，但是，这也是相对而言，是和偏弦的脉相对而言，还应该结合临床主症来看，“有是证，便用是药”，不能说缓解期，或者轻证，就不治，这是一种认识，还有的认为，虽然脉不病，但是，已经出现了支饮的证，也不应该轻视，不能仅依靠脉象来判定支饮的轻、重，而应该根据病情的轻、重，还应该四诊合参，即原文里面强调了支饮的轻证，可以是“脉平”，可以“不弦”，但是，症只要出现“喘不得卧”，甚至“短气”这一类，还是“有是证，便用是药”，特别是这种慢性疾病，甚至于应该坚持用药，或者终身用药，才能够对呼吸四病的发生、发展，有所遏制，应该控制病情的发展，这是对原文的理解，应该这么考虑。成因，我们《讲义》，作了一个［按语］，我想在讲治疗原则第15条的时候，给大家综合归纳一下。
下面，我们来讲第15条，这就是本篇的重点了，我从第1条一直讲到12条，讲了痰饮的分类，以及临床的主要脉证，不管是水在五脏，还是留饮、伏饮，分属于四饮，或是支饮的一个类型，均属于脉证的补充内容，如果有兴趣的话，应该把它分门别类，狭义痰饮，第1条，“素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”，水在心，“心下坚筑”，狭义痰饮的留饮，“背寒冷如掌大”，包括“甚者则悸，微者短气”，包括我后面讲的苓桂术甘汤证，那也是狭义痰饮的临床表现，把它归纳在一起，大约是10个脉证，就类似这样，把它都按照四饮的脉证归类，因为现在作为本科教学，一定按照原文给大家理顺，之后，12条讲了痰饮病的成因，现在，我来讲15条，这也是个一类条文，前面第1、2条是一类条文，必须掌握，后面那些条文都属于二类条文，十二条也是二类原文，1、2条是一类原文，现在，第15条是一类，原文：
“病痰饮者，当以温药和之。”（一类）
这个必须牢牢记住，作为一个中医专业的大学生，包括今后从事中医专业者，一定要琅琅上口，“病痰饮者，当以温药和之”，这是一个主要的治疗原则。张仲景强调了“当以温药和之”，一定要用温药，为什么不叫“补之”，而叫“和之”？我要对原文作这么几个方面的分析，“病痰饮者”，是指得了痰饮病的病人，或者说痰饮病，它应当出现的临床一系列表现，如上所述，治法上、原则上，强调以温药和之，为什么温药不叫“补之”，而叫“和之”？我想从几个方面来解释，当用温药的道理，首先，来解释“当用温药”，第一，从痰饮的形成来看，刚才第12条已经作了一个简要提示，现在，我按照我们中医理论，包括《中医内科学》，也学过了痰饮病，我用一个图表来给大家解释。内因上，我已经说过了，脾运失司，中阳素虚，这也说明，脾虚不能为胃游溢精气，这是一个主要的病机。外因，比方说支饮，有严格的季节性，春冬季节好发，所以我说，感受风寒，冬季多发。伏饮，也是强调了得有外感的诱因，还有寒湿侵渍，这个里面包括几种情况，比方冒雨、涉水、久坐湿地，这些因素，都是造成寒湿的一种情况。还有就是包含劳欲，包括12条所提到的“食少饮多”，思虑伤心、脾，劳倦伤脾，实际这些方面的因素，和我们所处的地域、季节特征，都密切相关，包括每个人的生活起居规律失常，都在这个范围之内，这些外因最终要影响到什么呢？也就是说，脾运失司的问题，还是来说明脾气虚弱，病机是脾运失司、脾气虚弱，脾对肺来讲，上不能输精以养肺，脾对肾来说，是下不能助肾以化水。脾、肺、肾，这三者之间，导致了肺失通调，饮邪停聚，对肾来说，脾对肾是不能助肾以化水，肾气不化水也会饮邪停聚，两者之间，肺失通调以后饮邪停聚，肾，气不化水，饮邪停聚。饮邪停聚以后，反过来对肺的影响，是寒饮射肺出现咳喘证加重，反过来，饮邪又可以害肾，这两者之间都是互为因果的，当饮邪停聚，一个是由肺失通调，造成饮邪停聚，肾的气不化水造成饮邪停聚，当饮邪停聚，对肺的影响是寒饮射肺，对肾来说，是饮邪害肾，互为因果的关系。怎么来解释水在五脏的问题？饮邪停聚以后，它就会出现一个是波及五脏，一个就是停聚在人体的局部，流溢四处，这就是我们刚才复习的，关于水在五脏，以及饮邪有四饮之分，同时，还有留饮分属于四饮之中，出现了这样的一个局面，这是从痰饮的形成方面，涉及到脾运的失司，脾胃更加虚弱，上不能输精以养肺，下不能助肾以化水，脾运的失司，它本身就要导致饮邪停聚，作为肺来讲，肺失通调，饮邪停聚，对于肾来说，就是气不化水，这种饮邪停聚对肺来说，寒饮射肺，对肾来说，饮邪害肾，所以，互为因果的关系，使临床病证加重。
我想，现在给大家介绍，有一位清代的邹澍（润安），他写了一本《本经疏证》的书，《本经》，显而易见的，它是《本草经》，对中药方面的认识，但是，在这里面呢，他对水液代谢，可以说对《素问•经脉别论》，有所发挥。我现在念给大家听，他怎么说的呢，等于把我刚才所画的彼此关系，他用语言这么归纳的，他说：“饮入于胃，分布于脾，通调于肺，流行于三焦，滤于肾”，这个认识很了不起啊，它认为肾是一种“滤”的过程，把在津液里面的浊者，从膀胱排泄出去。这个“滤于肾”，得通过肾的功能，使膀胱的津液浊者排出体外，“出于皮毛，归于膀胱”，“滤于肾”的作用，“出于皮毛，归于膀胱”，这段话，《本经疏证》说，“饮入于胃，分布于脾，通调于肺，流行于三焦，滤于肾，出于皮毛，归于膀胱”，把水液代谢，肺、脾、肾、三焦、膀胱的关系，说得很透彻，然后，他又说：“水者，节制于肺，输引于脾，敷布于肾，通调于三焦、膀胱”，又用很简短、明了的语言说出，“水者，节制于肺，输引于脾，敷布于肾，通调于三焦、膀胱”，这是从痰饮的形成，我觉得，这是复习了我们中医的基本理论，而且我又在，《素问•经脉别论》论述的基础上，把邹澍在《本经疏证》的认识，介绍给大家。
第二，我想从饮邪的病理特性说起，饮邪有哪些病理特性呢？实际上，我刚才在讲述过程当中，已经提到了几点，第一，我们说饮邪的质地，质地清稀，第二，它停留于人体的局部，停留的部位，是人体的局部，停留部位不同，命名不同，这是第二点。第三，病机要点，责之于脾胃。第四，作为饮邪，为阴邪，所以，它属于阴寒凝聚。这四点，我在前面都已经说过了，现在我给你归纳，总体来说，饮为阴邪，有形之邪，过去有一段时间说，肺系咳出来的痰，是有形之邪，作为脾湿生痰，为无形之邪，我们现在认为，它也属于有形之邪范围，也有的说它应该是无形之邪，我认为，它是有形之邪，不然的话，临床辨证怎么出来的？化饮化什么啊？他这有形的东西，再一个，我认为，它对人体的影响，之所以出现一系列的病证，“甚者则悸，微者短气”，轻的话，阻遏阳气，重则伤人阳气，和阳气的关系这么密切，等于指导你，为什么要用温药，温药就能振奋阳气，能推动阳气，这是一个。第二，注家给你介绍了，既然它是阴寒凝聚所致，那么“得温则行”，“得寒则凝”，因此，第一个，给《金匮》作注的注家，明代的赵以德，在他的小书上就写了，作为饮邪，就是“得温则行，得寒则凝”，非常朴素的话，告诉你了，就得用温药，“当以温药”，不能用别的，“得温则行，得寒则聚”，赵以德，这是有关第二点，从饮邪的病理特性分析，“当以温药”的意义是肯定的。第三，我想说温药的治疗意义，首先说［选注］里面，它引了魏荔彤的，132页，《本义》，第三段，《本义》说，“痰生于胃寒，饮存于脾湿，温药者，补胃阳，燥脾土，兼擅其长之剂也”，现在先说温药的意义，这就是魏荔彤，魏氏，他讲到温药的作用，它能够补胃阳，燥脾土，这是一种解释。还有一个注家，就是《二注》，赵以德的，第一个［选注］，“痰饮由水停也，得寒则聚，得温则行”，刚才我说过了，“况水从乎气”，得是饮邪和阳气的关系，“温药能发越阳气，开腠理、通水道也”，发越阳气的作用，发越阳气可以通调水道，他讲的，能够开腠理，通调水道。请同学们想一想，补胃阳，温药应该选用什么样的温药，也就是说，四气、五味相合，什么药能够补胃阳，什么药能够燥脾土，什么样的温药，能够发越阳气、开腠理、通水道。
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