下肢损伤是常见的损伤。平衡性缺失、跳跃落地时的神经肌肉控制下降、以及下肢的肌力不足为其常见的风险因素。在发生下肢损伤时该如何应对？本文汇总了11种常见的下肢损伤，以飨读者。1髌骨脱位和半脱位急性脱位需要进行急诊复位。
髌骨脱位多发生于儿童和年轻人，尤其是女孩，常表现为向外侧脱位（图137.25），因旋转和外翻暴力引起。患者自己可感觉到髌骨脱位，有时可自行复位。常伴有髌骨内侧或股骨外侧髁骨软骨的损伤。也可伴有关节积液，尤其当骨软骨骨折时。诱发因素包括双膝外翻、髌骨轻微移位、胫骨粗隆外侧移位、膝关节韧带松弛。可以通过下述方法立即复位：轻轻弯曲髋，放松股四头肌，术者将拇指放置髌骨的横向边缘下，在膝关节伸直的瞬间向内侧推动髌骨。这种方法不需要进行麻醉，也可以在应用哌替啶或地西泮松弛肌肉下进行。
应行正位、侧位X线检查，以排除骨软骨骨折。
一般首先考虑RICE治疗，并借助拐行走。膝部伸直位用夹板固定，拄拐4周，让损伤的膝盖充分休息。
图137.25 髌骨移位：示侧向移位
当水肿消退后，患肢允许负重，患者逐渐去除拐杖，并开始股四头肌锻炼。
髌骨半脱位是指髌骨可移动，而不是真正的脱位，但是可以引起阵发性疼痛，患者可感觉到髌骨不稳定。在外科手术固定之前，可考虑进行物理治疗，运动时用夹板固定也是有帮助的。
习惯性脱位、半脱位常发生于年轻女性（14 ～18 岁），需要手术治疗。将胫骨结节向远端内侧移位。急性期立即进行手术治疗只适用于骨软骨骨折伴有关节血肿时。
2髌骨骨折➤无移位的髌骨骨折：用石膏托固定4周。
➤移位的横行骨折：手术复位，克氏针固定。
➤移位和粉碎性骨折：髌骨切除术。
3胫腓骨骨折各种类型的胫腓骨骨折的性质和治疗方法都不同。一些骨折是由于钝挫伤引起的，比如当身体扭转时，来自汽车保险杠的暴力，使得胫腓骨的不同水平面发生螺旋形骨折。一般来说，患者需要转诊至专科医生治疗，尤其是存在显著软组织损伤时。骨折伴轻微软组织损伤的治疗可总结如下：
➤无或轻微移位：对单纯胫骨骨折用全长型石膏固定。
➤移位者：在全身麻醉下进行复位，然后用石膏固定（准确对线很重要）。
➤固定时间：成人16周，儿童8周。
4 腓骨骨折单纯的腓骨骨折常因受压或直接暴力引起。受伤后，患者通常可站立，可移动膝盖和踝关节。然而，大部分的螺旋形骨折都伴有踝关节和膝关节的损伤。在体格检查和拍摄X线片时，应常规包括踝关节在内。
治疗上，通常使用镇痛药镇痛，然后用弹力绷带固定，需要时可用手杖。如果有严重的不舒适，可用石膏固定膝部下方部位3周。
5胫骨骨干骨折单纯的胫骨骨干骨折多见于儿童，成年人很少见，常因扭转损伤引起。一些患者不需要进行复位，许多患者在麻醉下，将患肢悬挂于桌子边缘，使膝盖成直角就能达到满意的复位效果。
另一方法：膝关节屈曲10°，踝关节成直角，从腹股沟开始到跖骨颈部用石膏固定3～4个月。
6“幼儿”骨折“幼儿”骨折是指胫骨微小的螺旋形骨折，常发生于1～2岁幼儿。在发生极小的创伤或不知道的创伤后，表现出不能支撑自己的体重。这种骨折很难在X线片上发现。用悬吊板固定4周可减缓不适。
7踝部骨折踝关节是易发生骨折的部位之一。最常见的机制是足强有力的反转，可引起关节水平线上的腓骨骨折，可导致关节外侧副韧带撕裂。还可发生其他损伤，如内踝骨折和胫腓连结处的撕裂。所以拍摄X线片应包括三个角度：前后位、侧位、“踝穴”的半斜位。
未移位的骨折可用石膏绷带从膝盖下到脚趾处固定6～8周。足部必须保持跖屈（即足背与腿保持90°，不能内翻和外翻）。石膏固定期间定期复查X线片。当肿胀消退、石膏松动后，可能发生移位。隐匿的骨折移位可引起预后不良，导致踝关节易感染，形成骨性关节炎。移位的骨折或使踝关节不稳定的骨折一般需进行手术复位和长期的固定以恢复稳定性。
8踝、距骨、距下关节脱位这些脱位可导致血管的损伤。受损血管上覆盖的皮肤可迅速坏死，应立即就诊。
9足部应力性骨折舟骨、跟骨和跖骨的应力性骨折可以在7岁以上的健康人身上发生，长跑运动员和高性能的运动员也易发生。
（1）临床表现
➤负重活动时局部疼痛。
➤局部压痛和肿胀（不是必然的）。
➤必须进行X线片检查，但50％显示没有骨折；如果高度怀疑存在骨折，在2～3周内再次进行X线检查。
➤核素骨扫描可明确诊断。
（2）舟骨应力性骨折
随着CT扫描的出现，舟骨应力性骨折慢慢被发现，CT比骨扫描能更好地显示舟骨骨折。可见于跑步运动员，并表现为足中部局限性疼痛。X线片常显示正常。跟舟状骨骨折一样，舟骨骨折很难管理，延迟愈合和不愈合情况很常见。应用石膏固定8周，避免进行手术治疗。
（3）跖骨应力性骨折
在所有应力性骨折中第二跖骨骨折最常见，与其为最大的跖骨且比其他骨承重更多有关。
（4）治疗
➤休息是治疗的基础。
➤拄拐行走6周，达到最佳愈合效果。
➤愈合一般需6～8周。
➤缓慢地恢复活动。
10趾骨骨折大部分的趾骨骨折较容易治疗，但跟指骨骨折一样，大小趾骨骨折需引起注意。第1趾骨关节内损伤（除非未移位）应进行内固定治疗。
并趾捆绑技术也能运用于单纯的趾骨骨折，这种方法使得成角和旋转更为容易，但比指骨骨折难控制。将受伤的足趾固定在两侧足趾能解决这个问题。
与小指指骨相似，小趾的损伤也常由直接暴力引起。若使其处在外展位愈合，则会导致愈合后穿鞋困难。
各种骨折的平均制动时间见表137.3。
表137.3 骨折的平均制动时间（成人）
注意事项：
➤8岁以下儿童治疗时间只需成人的1/2。
➤绝大多数骨折须在1周内复查X线。
➤影像学表现常滞后于临床表现。
➤制动时间受诸多因素影响，如损伤程度和软组织损伤等。
11ACEI和ARB趾部关节脱位主要发生在跖趾关节，很少见；有强有力的肌腱穿过跖趾关节，应引起注意。所以达到完全复位非常重要。用石膏从膝下开始延伸到脚趾外固定可以达到完全复位。可能还需要应用克氏针内固定或切开韧带修复术。
购买信息
书名：全科医学（第5版）
出版社：科学技术文献出版社
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