希氏束旁旁道紧邻正常房室传导系统，消融过程中可能无意间损伤正常房室传导系统，导致导管消融治疗此种心律失常仍具有挑战性1-3。有些案例中，消融希氏束旁旁道可能失败的原因有消融能量受限或消融能量以外的尚不清楚的原因导致失败。目前消融希氏束旁旁道主要通过IVC途径，也有报道过一些成功消融案例是通过NCC途径或SVC途径完成的。然而什么时机选择NCC途径或SVC途径标测和消融希氏束旁旁道仍未明确。本研究中报道了一组通过IVC途径、NCC途径和SVC途径成功消融希氏束旁旁道的病例，分析不同标测及消融途径的电生理特点并讨论其消融策略。
方法
临床资料
选取我中心2005年1月至2013年12月行射频消融治疗房室旁道患者共2273例，其中55（2.4%）例患者入选（年龄53±11岁，36例男性），经消融证实为希氏束旁旁道。55例患者均有心动过速病史，体表心电图证实为室上性心动过速，无器质性心脏病。根据成功消融的途径将入选患者分成3组，分别为IVC组、NCC组、SVC组。
电生理检查
所有抗心律失常药物在术前停用至少5个半衰期，术前所有患者均签署了手术知情同意书，同意行电生理检查及导管射频消融治疗。通过右侧颈内静脉、锁骨下静脉、右侧股静脉和动脉建立血管通路，在X线透视下，将标准电极放置于冠状静脉、希氏束和高位右房。应用EP MedSystems多通道记录系统记录心内心电图及I、avF及V1导联体表心电图，走速100-200mm/s，消融大头双极电位滤波设置在30-500Hz。
希氏束旁旁道定义为心室逆传时，标测最早的心房激动部位，可记录到一个明确的HB电位（HB电极记录到最 大希氏束电位或希氏束电位>0.1mv）或心室预激波消失后证实消融旁道的部位可见明确的HB电位。
标测和导管射频消融治疗
心动过速期间给予晚发的希氏束不应期心室S2刺激和或经希氏束旁起搏可证实房室旁道逆传。右房最早激动区域的定位最初通过心动过速时或心室起搏房室旁道逆传的方法标测，心室起搏是通过股静脉（IVC途径）放置4mm消融导管，大多数患者使用了Swartz长鞘增加导管的稳定性。如果心室逆传的最早激动点被定位在右房或右室附近的HB区域（消融导管在右室流出道形成逆向曲线并被下来至三尖瓣环下方），大多数患者最初通过IVC途径消融，除了9例患者最初则选择NCC途径消融。在右房消融时若出现心律失常未终止、房室旁路的前传或逆传功能仅暂时被阻断或消融期间频繁出现交界心律及A-H间期延长情况则考虑选用NCC途径标测及消融。大多数患者在导管消融前需进行主动脉造影，以确定冠状动脉的位置并了解冠状动脉的开口位置。若通过IVC途径和NCC途径均未阻断房室旁道的前传或逆传功能，则选择利用右侧颈内静脉或锁骨下静脉通过SVC途径标测和消融。在希氏束旁的消融能量最初为10-15W逐渐升至20-40W（根据解剖定位、AP和房室结传导功能的反应及交界心律的出现决定消融能量），使用4mm非盐水灌注大头导管温度最 高55℃。消融终点为预激波消失，重复术前刺激条件，心动过速不再诱发。消融后，若仍存在室房传导，则利用希氏束旁起搏排除房室旁道逆传。
WHAT IS KNOWN（题目不懂）
射频导管消融治疗希氏束旁旁道因其比邻正常传导组织常具有挑战性。
目前几种不同的消融途径已有报道，如下腔静脉（the Inferior Vena Cava, IVC）途径、无冠窦（the Noncoronary Cusp, NCC）途径、上腔静脉（the Inferior Vena Cava, IVC）途径。
WHAT THE STUDY ADDS（不会）
大多数希氏束旁旁道通过IVC途径可有效和安全消融，NCC途径不是首 选或最 优的消融途径。
利用AP逆向传导中VA的融合程度可以区分或预测通过IVC、NCC或SVC途径是否可以成功消融。
统计学分析
计量资料采用平均数±标准差形式表现，通过配对t检验比较消融部位和HB导管上的HB电位的最 大振幅，有统计学差异的定位为 P<0.05，利用 SPSS17.0 (SPSS, Inc, Chicago, Illinois) 统计软件进行数据分析。
结果
全部入选的55例希氏束旁旁道的患者均消融成功，成功消融靶点通过IVC途径定位于希氏束旁的患者48例（87%），其中有9例患者最初于NCC途径未消融成功。4例患者（7%）通过NCC途径消融成功，其中1例患者优选NCC途径而非IVC途径，决定优选NCC途径的原因基于先前的经验，该患者希氏束旁区域室房旁道逆传时V-A未融合，提示靶点可能位于NCC。3例患者（6%）通过IVC和NCC途径均消融失败后利用SVC途径消融成功。
比较通过不同途径成功消融希氏束旁旁道的心电生理特点
在IVC组，AP逆传时，45例患者（45/48）在希氏束旁可见较好的室房融合波（图1），消融部位和HB导管上的HB电位的最 大振幅分别为0.12±0.06mv和0.41±0.12mv（P=0.00），这些患者的消融靶点中A/V比率的均值为0.44±0.20。9例患者虽然在右侧HB区域心房激动时间比NCC的心房激动时间提前12±4ms但最初仍选择NCC消融途径。9例患者中，有1例在NCC内消融过程中AP可以暂时性阻断。这9例患者最终通过IVC途径利用非盐水灌注大头全部消融成功。
在NCC组，全部4例患者在希氏束旁区域房室旁道逆传时无V-A融合（图2），在NCC处标测时，通过AP传导的最早心房激动部位临近右冠窦（RCC）。NCC内的最早心房激动时间比希氏束旁心房激动时间提前0-14ms，4例患者在NCC处消融可阻断AP传导功能（图3），4例患者中只有1例在消融靶点处记录到微小的HB电位（图2，例2），消融靶点处的平均A/V比率为1.05±0.51，1例患者利用非盐水灌注导管消融后AP传导功能仅被暂时阻断，遂于NCC内使用了盐水灌注能量消融成功（35W，流速20ml/min）。2例患者于右侧希氏束旁区域消融时仅暂时性的阻断了AP传导功能。
在SVC组中，于心动过速时在希氏束旁区域标测，1例患者可见室房融合较好，2例患者记录到等电线（图4）。全部3例患者最初通过IVC和NCC途径标测，其中2例患者在希氏束旁区域理想靶点处标测到清晰的His电位，1例患者无论在希氏束旁还是NCC处均未标测到较好靶点。3例患者通过IVC和NCC途径全部消融失败，最终利用非盐水灌注能量通过SVC途径消融成功。
图1.来源于IVC组的1例患者心电生理特点
A图为窦性心率的12导联心电图。B图为正向型折返性心动过速，P波在QRS波之后。C图为房室折返性心动过速的心腔内电图，远端大头电极（ABLd）通过IVC途径放置于希氏束旁区域时心室波和心房波相互融合；AVR、AVL、AVF导联即为体表心电图的相应导联，ABLd：远端双极记录电极；ABLu：单极记录电极；CS：冠状静脉窦；HISd、HISm和HISp：记录希氏束远、中、近段电极；SVT：室上性心动过速
体表心电图特点
55例患者中22例（40%）患者体表心电图存在预激波，22例患者中IVC组19例，NCC组1例，SVC组2例。所有体表12导联心电图可见预激波的患者在窦性心律时I、II和avF导联的预激波为正向，III导联预激波为正向或等电线水平，V1导联预激波为等电线或负向，符合前间隔旁道的12导联心电图特征。IVC、NCC和SVC组患者体表心电图的预激波特性无显著差异。
随访
所有患者于围术期无完全房室传导阻滞等并发症，射频消融后未服用抗心律失常药物，对入选患者进行电话或临床观察随访，为期8个月-7年（3.2±2.1年）。
2例通过IVC途径消融的患者术后复发，其中1例通过IVC途径再次消融成功，另1例患者术后仅发作1次，拒绝再次消融治疗。其余患者无论是NCC或SVC途径成功消融的患者术后均未复发。
讨论
主要发现
本研究分析了希氏束旁旁道的不同标测和消融途径。大多数希氏束旁旁道可以安全有效的通过IVC途径消融成功。通过NCC途径消融治疗希氏束旁旁道的比例相对较低（4/55，7%），选择最初在NCC处消融的9例患者全部消融失败，表明NCC途径并非是一个较好的消融途径。对于大多数希氏束旁旁道的患者，在希氏束旁区域，利用AP逆向传导中VA的融合程度可以区分或预测通过IVC、NCC或SVC途径是否可以成功消融。若通过IVC或NCC途径均未标测到较早的激动时间或消融失败，可考虑SVC途径消融治疗。
心电生理特点
本研究中，40%的患者体表心电图可见预激波，预激波的特点在IVC、NCC或SVC组中无明显差异，但在NCC组（1例）和SVC组（2例）中只有少数患者心电图存在预激波，限制了预激特征的比较。
标测和导管消融特点
本研究中，48例患者AP传导均可利用较低的消融能量（大多数患者利用10-30W）在右侧希氏束区域成功阻断，并未损伤正常房室传导系统。电生理检查期间，48例IVC组的患者中45例通过AP逆传时室房融合较好，消融导管在成功消融靶点处记录到的His电位的高度比HB导管记录到的His电位低，且成功消融靶点处心房电位的高度比心室电位小，暗示较安全的消融靶点更临近心室。
4例NCC组的希氏束旁旁道患者，其室房电位未较好融合，最终利用更高能量或盐水灌注导管于NCC处成功消融，最早心房激动时间比希氏束旁心房激动时间提前0-14ms，4例患者中只有1例在消融靶点处记录到微小的HB电位（图2，例2）。X线透视下显示NCC的成功消融部位临近RCC，在希氏束旁区域的上方（图3），这可以解释为什么在NCC处利用较高消融能量可以消除部分希氏束旁旁道患者的AP传导功能。本研究中，3例希氏束旁旁道患者通过IVC和NCC途径消融失败，而后通过SVC途径消融成功。
图2.4例NCC组的房室折返性心动过速的心腔内电图，可见导管放置于希氏束旁区域时心室与心房电位均未融合。例1及例2的ABLd电极位于NCC，例3的ABLd电极通过下腔静脉途径放置于希氏束旁。ABLd：远端双极记录电极；ABLu：单极记录电极；CS：冠状静脉窦；HISd、HISm和HISp：记录希氏束远、中、近段电极；RVA：右室电极
不同技术和途径消融希氏束旁旁道
目前为了提高治疗此种心律失常的手术成功率，降低手术并发症的风险，已有报道利用不同技术和途径消融希氏束旁旁道，包括利用较低的消融能量，利用长鞘保持稳定，冷冻标测和消融，通过IVC（三尖瓣环上或下方）、NCC、SVC途径消融。冷冻消融通常被认为是射频消融的替代选择，因为它具有较低的并发症发生率，但其复发率明显高于射频能量8-11。目前已有人建议把通过SVC途径消融作为标准IVC途径消融的替代方案，在消融过程中提高导管稳定性可以提高手术成功率，降低手术并发症的发生12。然而，此种心律失常的手术操作复杂，可能导致右束支传导阻滞和完全性房室传导阻滞。
图3.NCC组中1例二维透视影像。A图和B图分别为在左前斜和右前斜透视影像，可见通过逆行主动脉途径到达NCC的猪尾巴导管。C图和D图为位于NCC的成功消融靶点，透视角度与之前保持一致。E图为通过CT证实NCC的位置临近右冠状动脉，在希氏束的稍下方。ABL：消融导管；L：左冠状动脉；N：无冠状窦；R：有冠状动脉
希氏束旁旁道的消融策略
消融治疗希氏束旁旁道的挑战性较大，因为希氏束旁旁道紧邻正常房室传导系统，消融过程中可能无意间损伤正常房室传导系统。近期一些研究报道了通过NCC或SVC途径成功消融的案例，然而何时选择NCC途径还是SVC途径进行标测和消融希氏束旁旁道仍无报道13。Xu14等人报道了通过NCC途径消融可有较高的手术成功率（11/12），但文中所示大多数患者需采用较高的消融能量和较长的消融时间（>15-30s）才能阻断AP传导，因而潜在的并发症和复发率并不明确。近期已有通过NCC途径消融从而导致患者发生完全性房室传导阻滞案的例报道15。而本研究中，55例入选患者中48例患者采用较低消融能量通过IVC途径消融成功，其中有9例患者最初于NCC途径未消融成功。基于本研究结果，可制定一个新的治疗希氏束旁旁道的消融策略，应该评估通过AP逆传的室房融合的程度，若通过AP逆传的室房融合较好，则首 选IVC途径消融，若融合较差，则利用NCC途径标测和消融，当上述两种治疗策略均失败时考虑选用SVC途径进行标测和消融。
图4.IVC组中的3例房室折返性心动过速患者心腔内电图。例1为在希氏束旁区域时心室和心房电位融合，例2和例3记录到等电位线。ABLd：远端双极记录电极；ABLu：单极记录电极；CS：冠状静脉窦；HISd、HISm和HISp：记录希氏束远、中、近段电极；RHIS：右侧HIS；RVA：右室电极
图5.三组患者的12导联心电图在窦性心律下可见预激波。所有患者在12导联心电图上均可见I、II、AVF导联的预激波是正向，III导联可见正向或等电线的预激波，V1导联可见等电线或负向的预激波。AVR、AVL、AVF导联即为体表心电图的相应导联；IVC-A：通过下腔静脉途径；NCC-A：通过NCC途径；SVC-A：通过上腔静脉途径。
局限性
本研究中，大多数患者最初未采取SVC途径消融而是通过IVC途径直接成功消融，目前尚不清楚这些案例中有多少可能会成功通过SVC途径消融成功。
结论
大多数希氏束旁旁道可通过IVC途径安全有效的消融成功，在NCC处消融并非是首 选或是较好选择。对于大多数希氏束旁旁道患者，在希氏束旁区域，利用AP逆向传导中VA的融合程度可以区分或预测通过IVC、NCC或SVC途径是否可以成功消融。
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