临床管理制度 . 患者安全、医疗风险、纠纷防范制度（13）
文化体现，管理理念，工作准则
手术前准备及手术安全核查制度
参照卫健委印发《手术安全核查制度》的通知（卫办医政发（2010） 41号）、 及我院职责、制度，结合本院实际情况，制订本制度。
一、术前准备管理
（一）凡需手术治疗的病人，各级医师应严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必须的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝三系、HCV、HIV、 梅毒抗体）。
（二）择期手术病人，术前必须完善相关术前准备工作，完成术前相关检查，如发现检查有异常，应及时汇报上级医师或请相关科室会诊，落实会诊意见，严格掌握手术适应症。择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
（三）手术前手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人（在手术前一天及术前手术医生、麻醉医生访视，急诊手术在手术进行前），向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务， 内容包括：病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目、术前准备完成情况等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历上详细记录（并注明手术医生访视及访视结果）。
（四）主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论、制订手术方案，讨论内容须记录在术前讨论记录本及病程记录内，并上报医务科或业务院长审批。
（五）手术医师的确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科。
（六）手术时间安排提前一天通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历内有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。
（七）手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。
（八）手术前准备应以制度为准，严禁熟人在未完成术前准备及评估前提前手术。
（九）手术室有权拒绝未完成相关术前准备的病人进入手术室手术，患者或家属的相 解释说明以及沟通工作由临床手术医师负责。
（十）医护人员在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前需摘除假牙，贵重物品由家属保管。
（十一）当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉师、洗手护士和巡回护士、其他相关 人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能发生的意外的对策，严格按照术前 讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求进行。
（十二）核査术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应贴在手术护理记录单背面。
（十三）术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》，通知麻醉科准备自体血回收设备。
（十四）手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。
（十五）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药物按国家有关规定执行。
（十六）应切实做好围手术期病人的相关管理及准备工作，术前需要麻醉会诊的，临床科室与麻醉科一起做好病人的术前评估工作。麻醉科和手术室应加强监管力度，做好记录，及时上报。如有违反上述规定的，报医务科处理。
二、手术部位识别标示
为保证手术患者、手术部位、手术方式的正确，确保手术患者的安全。防止手术过程中 患者及手术部位出现识别错误，确保手术部位标记工作有据可依，特制定本制度。
（一）凡需行手术治疗的患者都在手术部位做标记。尤其对涉及有双侧（有左右侧之分的 肢体、器官、部位等）、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术， 必须对手术侧或手术部位做体表标识。
（二）严格执行《术前讨论制度》及《围手术期管理制度》。
（三）主管医师术前要明确手术方式、手术部位、手术目的。
（四）主管医生必须在术前用记号笔对患者手术部位进行体表标识、标示；并与患者或家属共同确认及核对。
（五）手术室人员到病房接患者时，依据手术通知单和病历与病房护士及患者或家属三方同时核对，再次确认手术部位的体表标识，若无标示，禁止将患者接到手术室，待手术医师标识清楚确认后方可接患者入手术室。
（六）麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《査对制度》，必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将进行的手术部位一致。 若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示 清楚后方可进行麻醉。
（七）切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方同时确认手术部位。
（八）标记方式：
- 普外科---以记号笔标识于相应手术体表部位。
- 腔镜手术---在切口位置用记号笔画“X”。
- 骨科---以记号笔标识手术切开线或以直径2-3厘米空心圆标示并注明为“左”、“右” 侧（或以L、R标注）。
患处已有纱布、石膏、牵引器等，统一标记于包扎物上方4-5cm处，以空心圆标示且注明为“左”、“右”侧（或以L、R标注）。
- 耳鼻喉科---以记号笔标识于手术侧耳后体表分别以“T”---喉”，"E”---'耳”， “N---“鼻”作为标识。
- 泌尿外科---开放手术在患者手术部位画一条“横线”或“竖线” o
- 神经外科---以记号笔标识于患侧头皮。
- 胸外科---根据病变部位用“横线”做标示。
- 眼科---以记号笔标识于患侧眉上方正中，圆圈“O”标识在手术眼同侧的前额发际 下方处；若患眼覆盖有纱布则以纱布为标识。
- 妇科---剖腹探查术或子宫切除术以记号笔于下腹部体表部位标记“横线”或“竖线”， 经阴道手术于阴阜处标记“GR”。
- 产科---剖宫产横切口于相应手术体表部位以“横线”标示，剖宫产竖切口于相应手 术体表部位以“竖线”标示。
- 口腔科---手术部位体表以E1裂线及面部中线为坐标，分四个象限，标示于同侧的 上唇或下唇。
- 乳腺甲状腺外科---手术部位画“横线”。
- 介入手术---穿刺部位画“X”。
- 肾内科---手术部位画“横线”。
- 对不便在体表作手术部位识别标示的患者，术前由手术医生在手术患左腕加一红色腕 带作为标志，并于该腕带上注明患者姓名、性别、临床诊断和手术名称。同时准备好一份书 面的替代程序，即在术前医患沟通告知记录里面写明“手术部位确认为---xx部位”并与家 属及患者确定后签字。
- 涉及替代程序的其他情况的实例包括：单器官手术，如腹部、心脏、阴道、尿道、肛 门手术等；
- 事前没有明确部位的手术或操作，如心导管手术、牙齿的侵入性操作；
- 不适合做皮肤标记的婴幼儿，但需在病历上记录或相关的放射等特检资料上做好记号。
（九）手术科室应严格按照此规定，对手术患者进行认真的体表标识。手术部位体表标志是作为手术部位的再次确认，并不能代替其他的鉴别、核对方式。
（十）注意事项：手术标记釆用不掉色的黑色油性记号笔。
三、手术风险评估
（一）手术风险标准是依据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：
- 手术切口清洁程度
手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：
I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食 道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。
II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。
III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切 口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口。
IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。
- 麻醉分级（ASA分级）
手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级（ASA分级）。
P1：正常的患者；
P2：患者有轻微的临床症状；
P3：患者有明显的系统临床症状；
P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；
P5：如果不手术患者将不能存活；
P6：脑死亡的患者。
- 手术持续时间
手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”、“手术超过标准时间完成组”。
（二）手术风险分级的计算
手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的
分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS- 1级、2分为NNIS -2级，3分为NNIS-3级。
表1：分值分配
|
分值 |
手术切口 |
麻醉分级 |
手术持续时间 |
|
0分 |
I类切口、II类切口 |
Pl、P2 |
未超出3小时 |
|
1分 |
III类切口、IV类切口 |
P3、 P4、 P5 |
超出3小时 |
表2：手术风险分级计算举例
|
项目 |
病人甲 |
病人乙 |
病人丙 | |||
|
类型 |
评分 |
类型 |
评分 |
类型 |
评分 | |
|
麻醉分级 |
P3 |
1 |
P4 |
1 |
P1 |
0 |
|
切口清洁度分级 |
II类 |
0 |
III类 |
1 |
IV类 |
1 |
|
手术时间 |
否 |
0 |
是 |
1 |
否 |
0 |
|
手术风险分级NNIS |
1级 |
3级 |
1级 | |||
准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度定的流 程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
- 手术安全核查制度
手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三 方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等 内容进行核查的工作。
本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。 实施手术安全核查的内容及流程。
- 麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野 皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体 内植入物、影像学资料等内容。按照手术风险评估表由麻醉医师负责麻醉分级（ASA分级） 的确认。
- 手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与 标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核査由手术室护士执行并向手术医师和 麻醉医师报告。按照手术风险评估表由手术医师负责手术切口清洁程度、手术类别的确认、术后随访切口愈合的记录。
- 患者离开手术室前：三方共同核査患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式， 术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引 流管，确认患者去向等内容。按照手术风险评估表由巡回护士负责手术持续时间的确认。
- 三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录， 由手术室护士与麻醉医师共同核查。
住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，麻醉的全过程应在病历/麻醉单上得到充分体现。非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
医务科、护理部等相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
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