患者32岁，产后月经稀发7年，周期40～90天，经期3～5天，量少，无痛经，体型较胖，未避孕未孕7年。曾行输卵管通液及治疗，现停经3月，B超未见异常。黄体酮撤血第2天。查：FSH6.06mIU/ml，LH4.6mIU/ml，E222pg/L，P2.77nmol/L，T 0.15nmol/L，PRL 341.7mIU/L。考虑继发不孕，排卵障碍。准备月经后半周期用安宫黄体酮10mg，共12天，基础体温监测，并行输卵管通液看输卵管通畅情况，调2~3个周期后如有优势卵泡时促排治疗。
思考：这样处理是否合适？另外患者雌激素低，需要补雌激素吗？
病例分析：
1.该患者月经稀发，明显排卵障碍，种子排出有问题，不先治疗种子，去做输卵管检查是不妥的。因为输卵管检查是有创的检查，需要放到不育检查最后一步。况且此病人曾经通过液，即使要做，我们也建议行子宫输卵管造影，因为通液太受主观因素影响。
2.从以上化验单来看FSH和LH基本正常，E222pg/ml，低不低？根据病人临床症状分析：如果是病人停经很长时间，雌激素低就有意义；此患者为月经稀发，此为黄体酮撤血第2天所查，此时雌激素低，没有多大意义，因为如果存在低雌激素血症，使用黄体酮就不会有撤血的，所以不能诊断为低雌激素血症，也就不需要补充雌激素。
3.该患者是否为PCOS：患者32岁，月经稀发，继发不孕，要结合临床，看是否为PCOS。我们来回顾PCOS的诊断标准：以前沿用鹿特丹标准，三项里面选二项。
（1）月经不规律，月经稀发，排卵障碍；
（2）高雄激素表现或高雄激素血症；
（3）超声示卵巢多囊样改变。
2011年我们国家颁布的诊断标准：把月经不规律、稀发排卵、排卵障碍作为诊断的必须条件，其余两项选一项，同时需要排除排卵障碍的疾病（如高催乳素血症，低促性腺激素性闭经，卵巢储备功能低下导致的月经紊乱，甲状腺功能异常等）及高雄激素疾病（如Cushing库欣综合征，卵泡膜细胞增生症，先天性肾上腺皮质增生，分泌雄激素的肿瘤等）才能诊断为多囊卵巢综合症。
此患者需要查看是否有高雄激素表现？B超查看卵巢是否有多囊样改变？来确诊是否为PCOS，如果为PCOS，需要按PCOS诊断治疗进行。
4.患者不管什么原因引起的排卵障碍，没有排卵就没有孕激素的产生，缺什么，补什么，对于没有生育要求的患者，定期补充孕激素调整月经周期即可；对于有生育要求的病人，需要用促排卵药，促排卵药有两个作用：
①可以促进卵泡长大排卵，从而怀孕；
②卵泡长大排卵后会产生孕激素，如未怀孕，则会定期来月经，所以促排卵药也属于调整月经周期的药物。
以前对存在排卵障碍的孩子，一些老专家愿意使用克罗米芬调整月经周期，帮助孩子性腺轴的建立，但现在许多研究发现长期使用克罗米芬有卵巢癌的风险，所以现在只对于有排卵障碍的不育患者才使用。
患者为排卵障碍，继发不育，有促排卵的指征，使用克罗米芬促排卵即可。但是患者肥胖，如果存在代谢性疾病时，需要在促排卵前减肥、改善生活方式、纠正代谢性疾病。
如果孕前我们不控制这些疾病，就会导致：用促排卵药效果不好，怀孕率低；即使怀孕了，因为卵泡质量不好，这些代谢性疾病又会影响受精卵的发育，所以稽留流产，生化妊娠发生率比较高；即使孕早期未流产，但到了妊娠中晚期，妊娠期高血压、妊娠期糖尿病及胎儿畸形，胎死宫内等疾病发生率较高。
5.使用甲羟孕酮时不需监测体温：在患者使用甲羟孕酮过程中，监测基础体温是没有意义的，因为甲羟孕酮为孕激素，本身能使基础体温升高。对于没有使用孕激素的患者，如果想了解是否有排卵，可进行基础体温监测。
如果是双相体温，说明此月有排卵，如为单相，说明此月无排卵。但在使用了孕激素或避孕药时，监测基础体温没有意义，因为孕激素会使基础体温升高，而避孕药会抑制排卵。
排卵障碍，并不代表不排卵，如果在用药过程中患者一旦怀孕，甲羟孕酮因为是合成孕激素，很多患者恐其影响胚胎发育，所以最好使用天然黄体酮治疗。
不孕不育的相关问题：
（一）不育相关检查：不育是指正常性生活未避孕未孕一年以上，患者已诊断不育。不育检查如同农民种地，种地首先要看有无种子及种子好坏（女方卵子和男方精液）；其次要看土壤肥沃不肥沃（子宫内膜的情况），种子再好，土壤不肥沃仍然不能生根发芽的；最后还要看输卵管是否通畅。
另外须做一些与怀孕相关化验：比如甲功、空腹血糖及孕前相关检查等，如果患者肥胖，存在代谢性疾病，也需要做相关检查，同时积极治疗。如果土壤肥沃，种子也好，那么患者为什么不育呢？这时才要考虑输卵管的问题了。
（1）先看病人精液、排卵如何：患者排卵障碍，或者病人肥胖，是否有瘦素抵抗、胰岛素抵抗、血脂高、LH高等情况，这些都会影响卵子的发育，需要先控制体重，治疗相应的代谢性疾病，为以后促排卵做准备。
（2）子宫形态及子宫内膜的厚度：如果月经中期卵泡最大时子宫内膜大于0.8cm，对妊娠影响不大，如果内膜薄，再好的受精卵也不能着床发育，则须要排除宫腔粘连后，使用大剂量雌激素长内膜。
（3）输卵管造影：此为有创检查，因为手术过程中可能把外界的细菌带到宫腔，造成盆腔感染，还可能造成子宫穿孔等并发症；另外输卵管造影后半年内怀孕率是最高的。所以在输卵管造影前先要治疗排卵，精液和子宫内膜的问题。
总结：不孕的检查从简单到复杂，从无创到有创。要把子宫输卵管造影放在最后进行，原因有二：一是因为它有创伤性；二是因为术后半年内怀孕率最高。
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