作者 | 李英，幸娟霞
单位 | 重庆大学附属涪陵医院
前 言
众所周知，有核红细胞（NRBC）是幼稚的红细胞，通常存在于骨髓中，除了出生1周之内的新生儿外周血中可见到少量，正常成人外周血中不能见到。那么有核红细胞导致新生儿血常规的严重干扰，我最近发现如下一案例。
案例经过
一如既往的按照血常规标准操作规程重复着每天忙碌的工作，突然一个结果引起了我的注意，患者为某之子，男，3小时14分钟,血液分析仪一检测结果如下：
查看该患者当天凌晨血液分析仪二检测结果如下：
很明显血小板偏低一致，但白细胞计数和白细胞分类两次结果却有明显的差异，然后用血液分析仪三再次复查此标本，血常规结果如下：
血液分析仪三的白细胞计数与当天凌晨仪器二白细胞计数结果差别不大，与仪器一的白细胞计数结果有很大差异，但仪器三没分类。
本着血常规血小板低于70×109/L、白细胞不分类且新生儿首次检测血常规，三条均触及本科室的血常规复片准则，于是对此标本进行了复片，很快便有了结论，在显微镜下，见到了大量有核红细胞，且血小板减少符合。最后血常规报告如下：
（10×100）
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同时与临床沟通此患者血小板低的原因，临床反馈：患者为某之子，男，3小时14分钟，因“生后气促、发绀3 小时，抽搐1 小时”入院。G2P2，34周孕，剖宫产（原因：宫内窘迫），出生体重1700g，羊水Ⅲ°污染，量400ml，无胎膜早破脐带绕颈，胎盘无异常，Apgar评分1分钟9分（肤色扣1分），予以吸痰、吸氧后5分钟评分10分，10分钟评分10分，无产伤。
院外血常规提示WBC 0.8×109/L,中性粒细胞比值37.6%，淋巴细胞比值39.3%，血小板15×109/L。患儿查血小板低，院外白细胞低，考虑感染重，临床诊断新生儿败血症。
后追踪患者，美罗培南使用1周，10-28：血常规：白细胞计数13.73×109/L、中性粒细胞比值32.50%、淋巴细胞比值30.9%、血小板计数111×109/L、血红蛋白172g/L、红细胞4.52×1012/L、C反应蛋白0.50mg/L。血培养：5日无菌生长。继续追踪该患者，11-08复查血常规：白细胞计数17.72×109/L、中性粒细胞比值56.54%、淋巴细胞比值28.7%、血小板计数261×10 9/L、血红蛋白132g/L、红细胞3.86×1012/L、C反应蛋白0.50mg/L。患儿经抗感染治疗临床症状好转，血小板明显升高，请示上级医师后准予出院。
临床案例分析
该患者出现血小板降低，经抗感染治疗后血小板升高，可见血小板降低与败血症密切相关，这与文献[1]研究保持一致。该患者为早产儿、低体重患儿，血常规镜下可见大量有核红细胞，可能跟宫内窘迫、羊水III°污染导致的窒息有关，黄丽燕等[2]研究指出，窒息程度越严重则外周血NRBC计数越高，胎儿在缺氧状态下骨髓红系代偿增生旺盛会造成外周血大量出现NRBC。
检验案例分析
科室使用的血液分析仪器二和仪器三都具有WNR通道，WNR通道通过相应的溶血剂将血液样本稀释溶血，利用FluorocellWNR将血液成分荧光染色后，通过使用半导体激光的流式检出法测定正面杂散光强度和侧面荧光强度。从而进行白细胞，嗜碱性粒细胞和有核红细胞的分类、计数及异常细胞的标记。
从两台仪器的WNR通道散点图可以明显的看到，有核红的位置出现了大片红色散点。该仪器可以对NRBC的进行自动较正，所以白细胞计数结果较一致。而仪器一不具备校正有核红细胞的功能，所以导致与XN系列仪器之间结果差别很大。
仪器一的Diff通道在淋巴位置出现灰区，仪器二的WDF通道在淋巴细胞和中性粒细胞的位置出现灰区，仪器三的WDF通道在淋巴细胞、单核细胞和中性粒细胞的位置出现灰区，据文献[3]报道，新生儿血液中的有核红细胞影响淋巴细胞和单核细胞的分类和白细胞计数，要通过镜检复查修正白细胞分类和计数以确保结果的准确，但目前关于有核红细胞影响中性粒细胞分类的报道很少。
新生儿期是一个特殊的生理阶段，其造血功能活跃，外周血会有一定数量的有核红细胞，特别是早产儿尤其是超低出生体重儿及极低出生体重儿必须进行WBC计数和分类的校正，目前虽然多种血液分析仪已能对有核红进行校正，但国际实验血液学专家委员会及国内专家提出，对于新生儿首次检测血常规标本，建议显微镜复检[4]。传统的显微镜复检工作繁琐，笔者认为各实验室可以根据自身的情况，建立有核红细胞复检规则，减少不必要的工作负担。
总结
在检验工作中，要警惕有核红细胞对白细胞计数及分类的干扰，尤其是早产儿，要建立自己实验室的复片规则，减少漏检。遇到血小板低的新生儿一定要查找原因，及时与临床沟通，给临床一份及时准确的检验报告。
专家点评
新生儿出生后1周内外周血中出现有核红细胞属于生理情况，其他情况下外周血中出现有核红细胞常属于病理状态，应给予计数并适当描述。日常工作中，有核红细胞增多常常干扰血液分析仪对WBC的测定。按照中华检验医学杂志2020年《血细胞分析报告规范化指南》要求，如果血液分析仪缺少有核红细胞检测通道或试剂尚不能自动纠正NRBC对WBC检测结果的干扰，当血涂片中发现每100个白细胞中有5个及以上NRBC时需对白细胞计数进行校正。校正公式如下：实际WBC=X×（100/100 Y），式中X为校正前WBC（或外周血有核细胞总数）、Y为分类100个WBC过程中所见有核红细胞数。如仅为单纯的有核红细胞增多或伴有红细胞异常，应结合网织红细胞计数等，判断是否需进行溶血相关筛查。
（幸娟霞副主任技师）
参考文献：
[1]张爱珍，李家财，何青.新生儿败血症血小板参数分析[J].现代医药卫生杂志[J]，2005，21(22):3132-3133
[2]黄丽燕，凌彩虹.外周血有核红细胞数量与新生儿缺氧的相关性研究[J].国际检验医学杂志，2015,36（9）：1285-1286.
[3]许洁玲，熊玉珍，谭丽婷.有核红细胞对新生儿白细胞分类的影响分析[J].医学信息，2014.27（16）：63
[4]中华医学会检验分会全国血液学复检专家小组，中华检验医学杂志编辑委员会.全国血液学复检专家小组工作会议纪要暨血细胞自动计数复检标准释义[J].中华检验医学杂志，2007，30(4):380-382.
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