心电图是临床上最常用的检查项目之一。在危重患者中，心电图的表现千差万别。即使在无任何病史的正常人，心电图上也可能出现一些异常的表现，如房性和室性早搏、一度房室传导阻滞、右束支传导阻滞等。此外，不少既往体健的患者做完心电图后经常出现一个少见的诊断——“早期复极”。长期以来，早期复极都被认为是一个良性的心电图表现，不需要干预。不过，下面这个案例或许可以给我们一些启示。作者：Myelin
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一场惊险的心跳骤停
一名41岁的男性因突发心跳骤停被紧急送到医院。一天深夜，患者的妻子突然发现丈夫躺在床上，却毫无反应。好在妻子接受过专业的急救训练，立即拨打了急救电话，并开始床旁心肺复苏（CPR）。当急救人员到达现场时，发现患者是室颤心律，于是立即进行床旁电除颤。在开始CPR后约33分钟，患者的自主循环恢复。
随后，患者被立即送往最近的医院进一步治疗，到达医院后立即给予机械通气，并静脉泵入升压药和胺碘酮，维持生命体征。随后患者被转至心脏重症监护室（CCU）。生命体征如下：体温38.2℃，心率92次/分，血压130/80mmHg（应用小剂量去甲肾上腺素），外周血氧饱和度95%（应用最小通气设置模式）。
入院后，完善各项体格检查和辅助检查，并没有发现太多阳性的结果，心肺功能基本正常，也不存在严重的电解质和代谢紊乱。患者无吸烟、饮酒史，未应用任何药物或毒物，家族中也没有猝死的案例。
那么，患者为何突然发生心跳骤停呢？心跳骤停的常见原因不外乎急性心肌梗死、恶性心律失常、流出道梗阻等，患者心跳骤停时监测心律为室颤，高度提示恶性心律失常所致。那么，患者的室颤又源于哪里呢？入院心电图提示为窦性心动过速，电轴右偏，QTc 422ms（无QT间期延长）。
图1 患者入院心电图
除了心率偏快之外，心电图似乎没有太多的异常。但把下壁导联（II、III和aVF导联）放大来看可以发现明显的早期复极波形。
图2 下壁导联可见早期复极波形
数小时后再次复查心电图发现，除了下壁导联，侧壁导联也出现了早期复极的表现。
图3 数小时后复查的心电图
图4 放大的V6导联可见QRS波终末部切迹
幸运的是，入院当天，患者就迅速从心跳骤停中恢复正常，拔除了气管插管，停用急救药物。当天下午，他已经在病房里和孩子们开心地玩耍了。
早期复极，心电图怎么看？
庆幸的是，案例中患者的心跳骤停只是一次有惊无险的经历，在妻子和医护人员的救治后从死神手中夺回一条命。复盘救治经过可知，虽然最终成功脱险，但身上始终藏着一颗可能诱发室颤的炸弹——早期复极，并且下一次发作时未必会有妻子及时而专业的心肺复苏。早期复极究竟是什么？到底有多危险？
心脏的电活动可分为除极和复极两个过程，在心电图上，QRS波代表心室除极过程，而ST段和T波代表心室复极过程，除极和复极的交界点在QRS波和ST段的交界处，即J点。顾名思义，早期复极的心电图表现在出现在J点附近。实际上，早期复极综合征已归属于J波综合征的一种。
早期复极综合征在心电图上表现为QRS波的终末部出现切迹（notching）或顿挫（slurring），且切迹或顿挫的顶点（即J点）较等电位线抬高≥0.1mV，可伴不伴有ST段抬高。早期复极综合征的心电图表现最常见于侧壁导联（V5、V6），其次是下壁导联（II、III、aVF）。本案例中，患者的早期复极波形首先出现于下壁导联，复查时已扩展至侧壁导联。
图5 QRS波终末部切迹
图6 QRS波终末部顿挫
十分之一的人有早期复极，如何区分“良”和“恶”？
据不同文献报道显示，早期复极的心电图表现可出现于约十分之一（6%~12%）的正常人群中，男性多于女性。人群占比如此之高，是否意味着每一个心电图符合早期复极表现的人都会出现如案例中患者的室颤，甚至心源性猝死呢？答案显然是否定的。统计数据同样显示，虽然与无早期复极表现的人相比，出现早期复极的人群发生心源性猝死的整体风险可能增加30%，但基于整体人群的风险较低，早期复极的人群也不必每时每刻都担忧自己会发生猝死。
早期复极综合征中同样有“良”“恶”之分，当早期复极的心电图同时具有如下特征时应更加警惕：
✓ 患者曾出现过不明原因的静息状态下晕厥，或家族中有心源性猝死的家族史；
✓ 早期复极J点抬高的幅度更高；
✓ ST段水平型（horizontal）或下斜形（descending）抬高。
反之，ST段上斜形抬高（ascending）的早期复极被认为是一种良性表现。
图7 早期复极ST段抬高的三种形态
该案例中，患者最终选择植入体内除颤器（ICD）预防再次出现恶性心律失常。那么，对于未发生过恶性心律失常的人群，需要植入除颤器保命吗？目前，相关指南对这些人群的一级预防推荐程度并不高，需要未来更多研究证据的支持。
参考文献：
1. Michael Chilazi, Merve Gurakar, Natalie Rosen, et al. Sudden Cardiac Arrest Secondary to Early Repolarization Syndrome. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3 (12): 1422–1426.
2. Haïssaguerre M, Derval N, Sacher F, et al. Sudden cardiac arrest associated with early repolarization. N Engl J Med. 2008; 358(19): 2016-23.
3. Patton KK, Ellinor PT, Ezekowitz M, et al; American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee of the Council on Clinical Cardiology and Council on Functional Genomics and Translational Biology. Electrocardiographic Early Repolarization: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016; 133(15): 1520-9.
4. Antzelevitch C, Di Diego JM. J wave syndromes: What's new? Trends Cardiovasc Med. 2021: S1050-1738(21)00078-5.
5. Morita H, Miyamoto M. Who is at high-risk in J wave syndromes? Trends Cardiovasc Med. 2021: S1050-1738(21)00087-6.
6. 浦介麟, 刘娜娜. 2016年AHA心电图早期复极科学声明概要与解读. 中国循环杂志. 2016; 31(z2): 53-58.
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