近年来，心脑血管疾病已成为人类死亡的首位病因。究其缘由，与高脂血症、高血压、糖尿病等慢性疾病的增加密切相关，尤其是高脂血症，是心脑血管疾病的主要危险因素。因此，控制好血脂，是降低心脑血管疾病风险的主要措施，但部分患者虽然将血脂控制在了正常范围，依然发生了心肌梗死、脑梗死等心脑血管事件。那么，血脂控制在什么范围，才能最大限度降低心脑血管疾病的发生风险呢？接下来，医学莘将告诉您答案。
血脂种类众多，包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯等。每一项指标都有明确的正常范围，高于正常范围，均会对血管造成损害；但血脂的控制并非降到正常范围就万事大吉，部分指标虽然在正常范围，依然会对身体造成一定程度的损害，低密度脂蛋白胆固醇就是其中的代表。以稳定性心绞痛患者为例，稳定性心绞痛是由于冠脉存在固定的狭窄，在心肌氧供需求显著增加时，狭窄的冠脉不能为心肌提供充足的血供，以致心肌缺血缺氧，引起胸骨后或心前区疼痛，但在休息后或口服硝酸甘油后，心绞痛常可缓解。对于单纯高脂血症患者而言，将低密度脂蛋白胆固醇控制在3.4mmol/L以下即可，但对于稳定性心绞痛患者而言，这个降脂目标却远远不够，若以3.4mmol/L以下作为降脂目标，稳定性心绞痛可能逐步进展为不稳定性心绞痛，甚至心肌梗死。因此，对于不同的患者，低密度脂蛋白胆固醇的控制目标不一样。
为什么低密度脂蛋白胆固醇如此特殊呢？这需要从它的损害机制讲起。低密度脂蛋白胆固醇有一个特殊称号：坏胆固醇。之所以会被冠以如此恶名，是因为它是损害动脉内膜的主要危险因素，它通过将胆固醇转运至动脉内膜下，加速动脉粥样硬化的发生发展，从而增加心肌梗死与脑梗死等疾病的发生风险。人体为了平衡低密度脂蛋白胆固醇对血管的影响，赋予了另一位血脂成员一项特殊功能，这位成员就是高密度脂蛋白胆固醇，他的特殊功能就是将胆固醇从血管内膜下转运至肝脏进行代谢，减轻对血管的损害，因此被冠以”好胆固醇“这一荣誉称号。坏胆固醇与好胆固醇对胆固醇的转运处于平衡状态时，不会对血管产生太大影响，但如果坏胆固醇升高和（或）好胆固醇降低，对血管的损害则可进行性加重；其次，如果血管内膜已经被破坏，或存在其它损害动脉内膜的高危因素，如高血压、糖尿病、吸烟等，即使坏胆固醇与好胆固醇的水平均位于正常范围，这种平衡也难以维持，通常需要将坏胆固醇控制在更低水平，才能降低对动脉内膜的损害。
那么，更低水平究竟是多少？低密度脂蛋白胆固醇的合适水平为低于3.4mmol/L，相关研究发现，对于有心脑血管疾病风险的患者，低密度脂蛋白胆固醇每降低1.0mmol/L，主要心血管事件的相对危险性会降低20%。针对不同的患者，低密度脂蛋白胆固醇又分为三个目标范围，分别为低于1.8mmol/L，低于2.6mmol/L，低于3.4mmol/L。
- 如果已经发生了动脉粥样硬化性心血管疾病，如心绞痛、急性冠脉综合征、脑卒中、短暂脑缺血发作等，此时不应以3.4mmol/L以下作为降脂目标，为了降低心血管事件再发风险，应将低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8mmol/L以下，以实现对胆固醇的逆转运，进一步减少对动脉的损害。那么问题来了，如果低密度脂蛋白胆固醇已经控制在1.8mmol/L以下该怎么办呢？如果已经控制在1.8mmol/L以下，依然发生了心血管事件，说明该降脂目标依然存在风险，在原数值上至少应再降30%。对于低密度脂蛋白胆固醇严重偏高的患者，短期内控制在1.8mmol/L以下难度相当大，此时可先以“原数值的50%”作为降脂目标。
- 坏胆固醇的另一个降脂目标为2.6mmol/L，那么，哪些患者需要控制在该目标范围呢？2.6mmol/L以下主要适用于危险分层为高危的患者。高危患者主要包括三类人群：（1）总胆固醇≥7.2mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇≥4.9mmol/L；（2）40岁以上的糖尿病患者；（3）未来10年动脉粥样硬化性心血管疾病发生风险≥10%的患者，这类患者通常合并高血压，2-3个危险因素，危险因素主要包括吸烟、高密度脂蛋白胆固醇降低、男性≥45岁或女性≥55岁等。这三类患者虽然未发生过主要心血管事件，但这些高危因素的存在，会增加心血管事件发生风险，因此需要将低密度脂蛋白胆固醇控制在较低水平，即2.6mmol/L以下，以降低相应风险。
- 除此之外，其余患者将低密度脂蛋白胆固醇控制在3.4mmol/L以下即可。
那么，降低密度脂蛋白胆固醇用什么药好呢？他汀类药物。目前常用的他汀有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀等。他汀类降脂药通过抑制胆固醇的合成、增加低密度脂蛋白的分解，可使坏胆固醇至少降低25%，最高降幅可达50%，疗效显著且获益明确。他汀的另一个作用是稳定动脉斑块，因此也适用于动脉粥样硬化及斑块形成的患者，长期服用可显著降低心肌梗死、脑梗死等心血管事件的发病风险，但使用他汀时需注意：
- 起始剂量建议选择中等强度他汀，如每日服用10-20mg阿托伐他汀，或每日服用5-10mg瑞舒伐他汀等，该剂量范围的他汀有利于降低肝功能异常、肌肉损害、新发糖尿病等不良反应发生率。疗效欠佳时，建议联用胆固醇吸收抑制剂：依折麦布。二者联用不会增加他汀的不良反应，且可使低密度脂蛋白胆固醇的降幅进一步增加18%。
- 不同的患者对他汀的耐受性不同，部分患者在使用期间可能出现上述不良反应，因此，用药后应注意有无相关症状，并定期监测相关指标。主要包括监测转氨酶（ALT与AST），以早期发现有无肝功能异常，高于三倍正常上限时应停药；注意有无肌肉疼痛、无力、压痛等症状，并定期监测肌酸激酶（CK），以了解有无肌肉损害，重者应停药，以预防横纹肌溶解；注意监测空腹血糖与糖化血红蛋白，以了解有无新发糖尿病的出现，血糖异常时，可通过控制饮食与增加运动降低血糖，必要时应启动药物降糖。
- 对他汀不耐受的患者，可采取四种方法减轻不良反应：（1）更换另一种他汀；（2）适当减少他汀用量；（3）隔日服用他汀；（4）更换为非他汀类药物。对于出现可能危及生命的不良反应时，如急性肝衰竭、横纹肌溶解等，只能停药。
- 在用药期间，应同时控制饮食，少吃富含胆固醇与饱和脂肪酸的食物，适当增加富含植物固醇与可溶性膳食纤维的食物，适当运动、戒烟限酒等，更有利于血脂的控制。
需要注意的是：降血脂的同时，还应同时控制好心脑血管疾病的其它高危因素，如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等，才能进一步降低心肌梗死、脑梗死等发病风险。
综上，为了降低心血管事件风险，不同的患者需将低密度脂蛋白胆固醇控制在不同的范围：发生过心绞痛、急性冠脉综合征、脑卒中、短暂脑缺血发作等疾病的患者，应将低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8mmol/L以下，若已位于1.8mmol/L以下，应在原数值上应再降30%，严重偏高的患者，可先以“原数值的50%”作为首要降脂目标；总胆固醇≥7.2mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇≥4.9mmol/L、40岁以上的糖尿病患者、未来10年发生动脉粥样硬化性心血管疾病的风险≥10%的患者，应控制在2.6mmol/L以下，其余患者控制在3.4mmol/L以下即可。因此，血脂的控制不能一概而论，否则发生心脑血管疾病的风险依然较高。
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