随着社会的发展，生活水平的提高，人们对舒适度的要求和关注也越来越高，快速康复外科护理的理念也在临床中广泛应用。
快速康复外科是指在术前、术中及术后应用各种已被证实有效的技术以减少患者手术应激及术后并发症，加速其术后快速康复，缩短出院时间的护理技术，包括护理、康复、营养，手术的微创，麻醉的镇痛，充分的术前准备，使病人术后早期的下床活动，早期的锻炼。快速康复外科是一系列有效的护理措施组合而产生的协同结果，所以术后患者胃肠道功能的恢复是围手术期护理的一项重要内容，如护理不当会使患者胃肠道功能恢复迟缓，发生腹胀，腹压升高，反流，呕吐、误吸，肺部感染等并发症，同时患者精神差，无力，情绪低落，使病程延长，影响伤口的愈合。那么患者为什么会在术后发生一些胃肠道反应呢，引起这些反应的原因有哪些呢？先来看一则案例。
病例汇报
57岁患者，两年前因腰椎骨折在外院行腰椎内固定术，术后感觉运动正常。于2019年6月10日入科要求行“内固定物取出术”。患者有高血压病、糖尿病慢性病史，血糖血压控制良好。入院时无疼痛，排便规律，每日一次。无胃肠道疾病及腹部手术史，一般情况良。
患者于昨日在全麻下行“腰椎内固定物取出术””。患者昨日为接台手术，17:50分接入手术室，术毕20:10安返病房，术后留置两条引流管一条尿管，术后即刻听诊肠鸣音为2次每分，于22：00雾化治疗后呕吐一次，23:00无恶心呕吐症状听诊患者肠鸣音为3次/分，并指导患者少量饮水，未发生恶心不适症。
该患者禁食水时间约为24H，于凌晨02:00听诊肠鸣音为5次每分，已恢复正常，夜间生命体征正常，可入睡。今晨查看患者自诉未排气，查体无腹痛腹胀，评估疼痛评分为3分，为腰部的切口疼痛，可掌握轴线翻身，下肢屈膝屈髋等运动。
针对患者上述情况，在术后护理中，我们对患者进行饮食宣教、教会患者进行腹部按摩、功能锻炼。并且关注患者肠鸣音的情况。为什么会这样做？患者为什么会出现这样的情况？且看下面分析：
为什么术后胃肠道功能会紊乱？
脊柱术后胃肠道功能紊乱是由多种因素造成的，如手术创伤、手术体位、麻醉、镇静止痛药物的使用、卧床时间长、排便方式与环境的变化、术后进食时间的推迟、精神心理的变化等。
1、术中的牵拉、刺激或术后血肿、水肿的压迫均可引起交感神经激惹，造成术后腹胀、便秘等胃肠道功能紊乱，同时术中撑开椎间隙、安放融合器等操作对腹腔脏器也有一定牵拉作用。
2、麻醉过程中交感神经的兴奋、迷走神经的抑制以及为预防应激性溃疡而使用的抑酸药物，均可使胃肠道蠕动减弱，导致麻痹性肠梗阻的发生。
3、镇静止痛药物尤其是阿片类药物的使用可导致胃肠道功能紊乱；同时，吗啡类药物对中枢神经系统的抑制作用使中枢神经对排便反射的敏感性下降，容易造成便秘。
4、正常的排便依赖于结肠的蠕动将食物残渣等向远端推进，脊柱手术患者术后卧床时间过长会导致结肠蠕动降低，水分吸收增多，大便干燥，增加便秘的风险。
5、正常蹲位排便时主要依靠腹壁肌肉收缩使腹腔内压力增高以及重力的因素排便，而术后卧床时只能依靠深吸气增加腹腔压力来帮助排便，引起排便反射的刺激减弱而导致便秘；同时术后排便环境的改变也使部分患者人为地抑制排便。
术后进食时间的推迟也会导致或延缓肠蠕动的恢复。有研究显示，术后进食时间每推迟1d，发生便秘的风险增加6.4倍。患者术后对病情、预后以及费用等的忧虑所引起的精神心理波动，如焦虑、失眠、抑郁等也会导致胃肠道功能紊乱。此外，失血、液体复苏、水和电解质酸碱平衡失调也可能导致术后胃肠蠕动减少。
全麻患者术后出现胃肠道功能障碍在临床上很常见，全麻患者术后胃肠道功能障碍往往会加重患者 病情，影响预后。目前，术后胃肠道功能紊乱的预防和治疗主要包括围手术期预防、传统治疗、药物干预和手术治疗等。
围手术期预防主要包括心理疏导、床上训练大小便、术前清洁灌肠、合理饮食、早期下床活动等。传统治疗如胃肠减压、灌肠和肛管排气等。现已被证实对全麻患者术后胃肠道功能障碍有促进作用的方法有: 及早的进食水、规律性腹部按摩、冷热刺激直肠、开塞露灌肠、手法排便、嚼口香糖等。
术前护理一、术前评估与指导评估患者的排便习惯，规范入院患者的饮食习惯，对患者及家属提前进行饮食健康教育，调节患者住院期间的饮食结构，增加水和膳食纤维的摄入，可以促进肠蠕动及肠道吸收，辅助腹部按摩，帮助改善肠道蠕动。
二、术前指导床上排便训练训练有助于患者术后因体位改变原因引起的排便困难。术前夜或术晨常规使用开塞露40ml塞肛，术前排空大便以预防大便囤积肠道导致术后腹胀，对于术前习惯性便秘或因创伤卧床导致的数日未排便患者使用开塞露无效可考虑口服导泻剂或清洁灌肠。
术后护理一、术后用药护理镇痛药物的使用和采用舒适的体位可有效缓解由手术疼痛引起的应激反应，以减轻患者术后痛苦。及时进行疼痛评估，按时按量给予止痛药物，尽可能的用非甾体类消炎药替代阿片类药剂以减轻术后恶心、呕吐的发生。
1、术后使用镇痛泵静脉持续镇痛，抑制肠蠕动腹胀明显，可遵医嘱根据疼痛评分指数控制止痛泵的使用或者给予其他对胃肠刺激性小的药物。
2、合理使用抗生素避免长时间使用后导致胃肠道菌群失调。
3、术后常规使用护胃药，预防术后应激反应导致消化道出血的风险。
4、术后口服四磨汤口服液，可加快术后排气排便。
二、早期活动及进食
传统的术后进食的水的时间为术后排气后饮水，逐渐过渡到流食、半流食；传统的术后进食观念认为患者因受麻醉的影响，早期进食进水易导致患者恶心呕吐而引起误吸甚至窒息等更严重的不良反应，因此传统的术后禁食水时间被临床沿用至今。但是随着麻醉方式不断改进，各种对胃肠道刺激小的麻醉药物运用于临床，药物不良反应减少，术后患者胃肠功能恢复快，传统的禁食观念没有区分手术方式，手术部位，因此快速康复护理提倡术后6小时起开始给患者进水及补充肠内营养，以维持肠黏膜功能，减少术后感染并发症；在有效镇痛和不放置引流管或尽量减少留置管道的情况下，鼓励患者早期下床活动。
三、术后预防腹胀我科颈椎术后患者卧床时间短，基本可实现手术次日下床活动，早期的下床活动可使患者尽早排气，该类手术患者基本无腹胀发生。腰椎术后患者因卧床时间超过2天及2天以上，术后24小时未排气患者均有不同程度的腹胀症状出现，术后排气时间越早腹胀发生率越低，在患者术后进行及时有效的护理干预可降低患者腹胀的发生。
术后及早少量进食水有助于患者的肠蠕动恢复。全麻手术患者术后麻醉完全清醒时听诊肠鸣音，若肠鸣音有1-2次/分且患者未诉胃部不适，无恶心呕吐，可予以首次饮水5ml。饮水后未发生腹胀等胃部不适症状，半小时后饮水10ml。之后每隔半小时饮水一次。少量饮水对胃肠道是一个直接的刺激，可以促进早期排气和胃肠功能恢复，同时增加了患者的舒适度。
我科现已将术后听诊肠鸣音加入常规的护理观察中，从术毕安返病房听诊肠鸣音每小时一次直至患者恢复至正常（4-5次/分），并及时记录。经观察，患者术前禁食时间越短，术后恢复肠鸣音至正常时间越快。
在术后6小时仍然未恢复正常肠鸣音的患者在麻醉完全清醒情况下均已指导饮水，并指导腹式呼吸、腹部按摩、莱菔子按摩热敷、嚼口香糖等护理措施，多数患者可在相应护理措施实施下恢复正常肠鸣音，直至肛门排气。
听诊肠鸣音的要点听诊肠鸣音：肠管蠕动时，肠腔内气体和液体随之流动，产生一种断续的气过水声（或咕噜声），称为肠鸣音。正常情况下，肠鸣音每分钟4～5次，有规律的出现。全腹均可听到。但其频率、声响和音调变异较大，餐后频繁而明显，休息时稀疏而微弱。为准确评估肠鸣音的次数及性质，应在固定部位至少听诊1分钟。听诊部位在脐周及右下腹，（小肠最为明显）。数分钟一次为肠鸣音减弱，3-5分钟未听到为肠鸣音消失。
术后腹部按摩
腹部按摩：
按摩时间：餐后30分钟左右。
操作方法：操作者两手重叠，沿顺时针方向，于脐右侧三横指外至脐下三横指处，沿升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠方向，缓慢轻轻按摩，使腹部下陷1-2cm
按摩时间：腹部按摩15-20分钟，
要点：按摩动作轻柔，但有一定深度。若腹痛或生命体征不稳则停止。
腹部按摩能改善肠胃功能，刺激肠蠕动，增加小肠及大肠推进型节律收缩，减少肠道对水分的重吸收，使大便软化易于排出；通过按摩，刺激排便反射，使大便及时排空防止便秘。
术后嚼口香糖可加速术后胃肠道功能的恢复已有研究证实，咀嚼动作作为一种假饲可以刺激肠蠕动。通过咀嚼运动及口香糖对口腔的刺激引起一系列神经体液反射调节。一方面，通过刺激口咽部的化学和机械感受器，刺激迷走神经，引起胃酸、胃蛋白酶原、胃泌素、胃动素等胃肠激素的分泌增加，从而使胃肠活动增加，有利于胃肠动力恢复。另一方面，咀嚼运动本身可以刺激神经中枢和迷走神经，使乙酰胆碱递质释放增加，与炎性细胞上的烟碱受体结合，从而减少促炎因子的释放，促进胃肠动力恢复。
值得注意的是：考虑到老年患者术 后麻醉恢复时间长，术后谵妄发生率高，术后6小时即开始咀嚼口香糖误吸风险较高，所以此方法不适用于所有患者。
功能锻炼也可以促进肠蠕动的恢复术后早期功能锻炼能有效预防术后各种并发症，可促进患者肠蠕动的恢复，麻醉清醒后指导患者行屈膝屈髋、股四头肌收缩、扩胸运动、踝泵运动等。（这类功能锻炼的锻炼方法已在本号历史推文中详细阐述）
当患者已出现严重腹胀腹痛，腹部程膨隆状时，腹部按摩热敷等措施只会增加患者的痛苦，应及时报告医生，予排便排气、胃肠减压等治疗，避免术后肠梗阻的发生。
饮食指导患者卧床期间流质过渡到半流质饮食。叮嘱患者暂不吃：甜食、牛奶、红薯、红豆、土豆、芋头、萝卜、南 瓜、板栗、洋葱、卷心菜、韭菜等。因为，这些食物极易在胃肠中产气。观察术后电解质情况，长时间禁食可导致电解质紊乱引起肠蠕动减慢，乏力，呕吐等，指导口服功能性饮料如宝矿力等（糖尿病患者不建议饮用宝矿力）；离床后，针对患者胃纳情况可进普通饮食。特殊疾病除外。住院期间多食清淡易消化饮食，加强果蔬维生素的摄入，保证每日饮水量1000-2000ml，预防因大便干燥导致排便困难。
健康宣教
在患者离床活动后术后的排便情况往往被忽略，多数患者术后首次排便会因大便干燥导致排便费力，用力排便不仅会引起肛肠损伤，严重还可能发生心血管意外，应告知患者在排便困难的情况下，勿用力排便。可使用开塞露塞肛或者手法排便等方法。
总结
患者围手术期的胃肠道系统管理是患者快速康复的重要一项，系统性的管理既减轻了患者的痛苦又减轻了我们的护理难度，缩短了住院周期，希望大家通过此次的学习都能有所收获并且学以致用。
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