内瘘穿刺点出血是血液透析患者在治疗过程中经常遇到的现象，穿刺点为什么出血？出血的原因是什么？发生出血或血肿的情况应该怎么办？
排查出血因素
1、患者自身因素
- 患者对内瘘重要性的认识和内瘘护理知识缺乏，在咳嗽，用力排便时引起穿刺点出血；
- 内瘘血管狭窄尤其静脉端吻合处狭窄、移植物感染、假性动脉瘤形成等并发症引起静脉回流受阻后引起穿刺出血或渗血；
- 患者卧位不当压迫穿刺一侧肢体也可导致血液回流阻力增加，穿刺点出血。
2、治疗因素
- 反复穿刺：由于同一部位多次穿刺，而使该处皮肤弹性下降，皮下组织松弛，尤其是老年血透患者管壁皮下脂肪少，针眼处皮肤愈合慢，极易引起渗血；
- 操作方法：推荐绳梯法或扣眼钝针穿刺法。
- 1-绳梯法要求两穿刺针眼呈绳梯样转换，并排上移或下移，形成3~5个穿刺点，每对穿刺点间距达1~2cm，当所有穿刺点全部使用后，再从第１个穿刺点开始穿刺。
- 2-部分血管长度比较局限，即可穿刺血管的长度<5cm的患者，在后续治疗过程中很可能演变成区域穿刺，造成该区域血管壁变薄，易形成动脉瘤或穿刺点出血。
- 3-扣眼法在选材及穿刺角度上采用金属针头高角度穿刺法与皮肤呈40°刺入，在经过充分透析脱水后，机体的容量负荷降低，导致组织张力减少，亦是穿刺点出血的危险因素；
- 4-过早使用内瘘导致出血的发生率也较高；由于早期静脉壁薄弱，透析时即使穿刺方法和针的位置正确，也容易引起出血；
- 5-患者拔针后压迫止血时间过短，力度不当也会引起穿刺点的出血；透析后压迫止血时间一般为15~30分钟，对凝血机制差的患者要适当延长压迫时间。
3、药物因素
- 血液净化治疗中为防止血液在体外凝固，常以一次足量或微量维持方式应用抗凝药物，使血液肝素化，从而激活了血小板及补体，消耗了凝血因子及纤溶因子，加剧患者出血倾向。
4、疾病因素
- 终末期肾脏疾病患者纤溶功能异常、血小板粘附功能被血浆中尿毒症因子抑制、血小板功能障碍；
- 患者体内的毒素浓度超标，刺激血管壁可使血管脆性增加；
- 新建动静脉内瘘患者的血管条件不成熟，如过早应用时可因静脉动脉化不充分，管壁薄、弹性较差等原因也会增加出血风险。
穿刺点出血的预防
1、穿刺手法
- 避免区域穿刺法进行穿刺
- 严格遵守内瘘穿刺护理常规
2、穿刺位置
- 不宜选择肢体背侧或靠近关节处作为穿刺点，可避免在高危区域的固定，降低意外出血的风险。
3、固定方法
- 在穿刺成功后，立即用一缕无菌纱布纱线绕过穿刺针，拉至进针处向上对折拧成麻花状，然后沿穿刺方向拉紧固定。此法使针梗与皮肤之间贴合紧密，阻止血流。
- “蝶”形妥善固定穿刺针，巡视过程中，仔细查看固定胶带的固定情况，避免松脱穿刺针脱出出血。
4、加强巡视
止血处理
- 在透析过程中加强巡视，及时发现渗血。
透析后内瘘穿刺点止血带打开后还是出血怎么办？
- 少量渗血可采取调整针头位置或用棉球按压的方式进行止血
- 出血量较多可在血管条件允许的情况下，消毒穿刺针后将穿刺针全部送入血管堵住渗血，也可以将无菌纱布线绕过穿刺针，拉至进针处向上对折拧成麻花状，将针梗与皮肤之间贴合紧密阻止出血。
- 穿刺一侧肢体发生皮下血肿时，（有研究发现）可用三七粉联合喜疗妥膏微波理疗，将三七粉混合蛋清调成糊状用棉签涂于愈合的穿刺点及周围血管处，非透析日2次/日，透析日1次/日。同时配合微波理疗40分/次，治疗结束后1小时用喜疗妥膏涂抹在血肿处。（具体方法还需要听从您所处医院的建议）
- 推荐几种止血方法
- 拉紧式止血法：即利用苯扎氯铵贴弹力大，拉紧皮肤后，接触面积减少，局部压强增大，使针头、皮肤和血管贴合紧密，产生对出血点的持续加压，血液流出受阻，凝固成血块，达到止血的目的。
- 明胶海绵止血：取适量的明胶海绵覆盖在穿刺出血点上方，再用创可贴以药垫对准海绵正中加压固定。
- 微孔多糖止血棉球法：将微孔多糖止血球喷洒于出血点再用无菌纱布覆盖按压5~10分钟。
- 藻酸钙止血敷料止血法：使用藻酸钙制成的止血敷料进行压迫止血。
- 迅速压住出血点：
- 若还在医院，寻求医护人员的帮助重新压迫穿刺点
- 若已经离开医院，压住穿刺点后重新捆绑止血带或胶带（推荐胶带但一人操作不方便），注意检查压迫力度，能否感触到震颤和杂音
- 最后，逐步松解止血带后再局部消毒。
- 对既往止血困难的患者，积极寻找原因
- 及时发现止血困难的原因有助于诊断和临床处理
【总结】穿刺点出血是血液透析常见的失血原因，由各种原因带来的穿刺点出血用不同止血方法，避免失败时增加感染风险，加剧患者的贫血症状，作为医护人员要加强责任心和提高专业实操水平，针对患者自身情况进行有效地预防和处理效，最大限度地减少穿刺点出血的发生，保障患者提供安全，提高透析质量。
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