来源：浙二血液
多发性骨髓瘤（MM）是一种B细胞恶性肿瘤，由于骨髓中浆细胞克隆性增殖，破骨细胞激活和成骨细胞受抑，导致溶骨性破坏和一系列临床表现：贫血，肾功能不全，高钙血症等等。
近年来，MM的诊治方案已经取得了巨大进步，年轻患者的中位生存期达到了10年左右，然后迄今为止，MM仍然不可治愈。在疾病演变过程中，出现多次复发进展并出现耐药或者难治。分子研究证实了骨髓瘤患者之间存在明显的异质性，提示了个体化治疗和预后判定的重要性。
在新一期的《BLOOD》主编评论集中探讨了有关MM的3个问题：
& 在诊断和疾病随访过程中，采用何种影像技术来评估骨髓瘤骨病？是传统的X线、CT和磁共振、甚至是更先进的PET-CT？
& 在靶向性新药的时代，大剂量化疗 自体造血干细胞移植的是否仍然是年轻MM患者标准的一线治疗方案？
& 针对不同的患者，是否应该开始尝试个体化治疗，还是应该继续目前的统一性的标准方案治疗？
骨髓瘤骨病的评判
骨病是症状性骨髓瘤最显著的临床表现，表现为广泛的骨质疏松、溶骨性破坏和病理性骨折。
一旦骨髓瘤骨病明确，患者需要立即启动治疗。因此，影像学评估对于初始MM患者至关重要。尽管传统的X线技术依旧是标准的评判方式，但是存在低灵敏度，有10%-20%的骨病患者X线检查阴性，同时也无法评估患者治疗前后的疗效。
目前临床已经广泛开展了更加灵敏的影像学检查，如全身低剂量螺旋CT扫描（WBLDCT）、磁共振成像和PET/CT检查。
欧洲骨髓瘤工作组推荐WBLDCT 作为评估骨髓瘤早期溶骨性破坏的首选检测手段；磁共振成像是检测骨髓浸润的金标准，特别是脊柱和骨盆；而PET/CT对髓外病灶特别敏感，有助于检测代谢活跃而骨质尚未破坏的病灶，同时可以提供有价值的预后数据，是评价治疗反应的首选技术。
点评：
根据国际骨髓瘤工作组建议，有影像学改变的骨髓瘤骨病患者，即使尚未出现临床症状，也应该启动治疗，因为这部分患者有快速进展的高风险。
这些灵敏的成像技术在早期筛查骨髓瘤髓外病灶特别重要，表现为FDG高摄取或者T2低信号软组织肿块，这些病灶无法通过常规X线检查显示，可以发现累及到淋巴结、中枢、肺、肝脏、胰腺等其它组织和器官的浆细胞瘤。髓外浆细胞瘤占多发性骨髓瘤的13%左右，是临床不良预后指标之一。
在有经验的中心，磁共振成像和PET/CT的检查结果一致，病变活动的特异性和阳性率可以接近100%，由于全身磁共振成像时间长，PET/CT对于全身病灶的评估更为可行。
PET/CT也有一定局限性，例如药物（类固醇激素）、炎症、手术出现假阳性或者其它恶性肿瘤（如淋巴瘤）混淆。
这些灵敏的骨髓瘤影像学评估面临的主要问题是如何进行统一标准及质控，此外还存在治疗费用增高的经济压力。
自体造血干细胞移植在MM治疗中的地位
随着靶向性药物的不断问世，自体造血干细胞移植在MM治疗中的一线地位受到挑战。在欧美也有分歧，例如在欧洲，大剂量化疗 自体造血干细胞移植仍然是年轻MM患者标准的一线推荐方案，而在美国的部分中心，自体移植逐渐成为一种挽救性治疗措施：患者在初始治疗达到最大疗效后采集造血干细胞冻存，等到疾病进展/复发后再行自体移植。
一方面取决于治疗目标，是延长无进展生存（PFS）还是仅仅延长生存期（OS），已经证实在现有的一线治疗（蛋白酶体抑制剂和/或免疫调节剂联合化疗方案）条件下，自体移植可以延长初治患者的PFS，但是并没有明显OS的获益；
另一方面，如果今后将单克隆抗体等新药纳入一线治疗的联合用药选择，自体移植是否还存在PFS延长的优势呢？这些情况需要进一步分析和探讨。
点评：
在既往的GIMEMA RV-209和EMN02/HO95 研究中，单独来那度胺联合化疗或者单独硼替佐米联合化疗方案与自体移植疗效比较中，均显示了移植组PFS的显著延长。
自体移植其实就是大剂量化疗 自体造血干细胞解救。其局限性在于：回输的干细胞是自身的，混杂了微量肿瘤细胞，仍然有复发的可能，无法达到治愈目的。但由于患者接受了超大剂量的化疗，尽可能地清除了体内的残留的肿瘤细胞，因此患者获益。
随着新药的不断问世，作用机制不同的靶向性药物联合用药如果可以使得患者达到更深程度的缓解，自体移植一线治疗的地位则值得商榷。
但是从另一个角度治疗经济学分析，目前中国MM患者获取靶向新药（单抗）的途径有限并需要承受更大的经济压力，方案成熟同时医保覆盖的自体移植的治疗模式无疑是性价比较高的选择。
个体化治疗和标准化治疗的结合
英国癌症研究中心Charlotte Pawlyn教授和美国Arkansas 医学院骨髓瘤中心的Faith E. Davies教授提出了基于疾病分子特性的个性化治疗模式。
随着分子检测技术的发展，如荧光原位杂交（FISH）和二代测序技术，可以更好地预测患者的预后，筛选出高危患者。
今后是否可以将FISH检测和二代测序纳入初治患者的常规检测项目，针对不同的分子标志而选择不同的治疗手段，以更好地改善高危患者的预后。
点评：
骨髓瘤常见的染色体异常包括亚二倍体，17p-，1p-，1q ，13q-，HR GEP和14号染色体易位等等，是MM不良预后指标。MM的分层治疗已成为共识，高危MM治疗仍是难点，最佳治疗方案仍未明确。
采用硼替佐米或来那度胺联合诱导后以ASCT强化治疗的方案可以明显延长高危MM患者的生存期，双次ASCT的方案要优于单次移植的方案。
例如，在HOVON65/GMMG-HD4方案中，14号染色体易位的年轻MM患者，采用PAD方案诱导 单次/双次ASCT 硼替佐米维持治疗，HRMM患者的3年OS可以提升到60%；
在IFM2005-01方案中，针对17p-的患者，采用VD诱导、单次/双次ASCT 来那度胺维持治疗的方案，3年OS达到68%；
在RV-MM-EMN-441方案中，Rd诱导，单次/双次移植 来那度胺维持，3年OS达到78%。
也有学者提出了Double-hit骨髓瘤的概念，定义为：ISS分期Ⅲ期 TP53双等位基因突变和/或CKS1B扩增，占患者总数的6.1%。这部分患者的无事件生存明显缩短，中位生存期仅为20.7个月（P＜0.01），VRD方案（硼替佐米 来那度胺 地塞米松）作为一线选择效果仍然不佳。
针对这部分患者，可以尝试二线靶向药物联合（HDAC抑制剂，SLAMF7单抗和CD38单抗） 双次移植，也可以尝试免疫治疗BCMA-CAR-T或者异基因造血干细胞移植。
参考文献：
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