低钠血症这些关，你能过几关？
作者丨依雪
来源丨医学界内分泌频道
低钠血症是内分泌科医生临床工作中常见的一种电解质紊乱，相信大家对此都不陌生。笔者近期遇到了一例老年严重低钠血症的病例，感觉其中的诊治细节还是很值得回味。今天跟着指南带大家一起在低钠的王国闯闯关，看您能过几关。
患者女性，84岁。糖尿病史10年，4针胰岛素治疗，不监测血糖，没有低血糖症状发生。
入院前10多天生气后出现进食减少，伴口干、多饮、多尿。入院前3天基本停止进食，停用胰岛素，可以主动饮水。
入院前一天出现头晕、恶心、呕吐，在外院化验血钾2.86 mmol/L，血钠115.5 mmol/L，血氯71 mmol/L，给予补充电解质治疗后复查血钾2.83 mmol/L，血钠112.2 mmol/L，血氯71 mmol/L，自动离院回家。次日晚出现烦躁、说胡话，再次就诊，化验血钾2.6 mmol/L，血钠99.2 mmol/L，血氯58.9 mmol/L。
第一关：该患者低钠血症如何分类？
先来充充电：
根据上述指南定义，该患者为重度低钠血症、中度症状低钠血症。至于这急慢性的分类看似不好确定，不过没关系，指南对此给出了解释：如果不能对其分类，除非有临床或病史证据，则应认为系慢性低钠血症。其实该患者有10多天进食不好，血钠降低程度与临床症状不十分匹配，还是支持慢性低钠机体有一定程度适应。不论如何，对于血钠低至99.2mmol/L、已经出现精神症状的老年患者按重度处理应该是合理的。
第二关：对于严重低钠血症的患者，先纠正低钠还是先去除病因？
其实对任何重症患者而言，有时候两者不能明显区分，一般都是双管齐下，争分夺秒进行的，不过还是看看指南怎么说吧。
虽然这个病人补充高渗盐水首当其冲，不过我们还是先补充一下病史，顺便看看有没有其他原因导致电解质紊乱。
病史补充：患者有高血压病史10年，多次更换降压药物，近4-5年服用硝苯地平和吲达帕胺治疗，半年前因胃部不适就诊时曾给予氯化钾口服液治疗。
病史问到这里，大家可能心里有谱了。临床服用利尿剂出现电解质紊乱的病例不少，这例患者估计平时就存在慢性低钾血症，包括出现的多饮、多尿症状除了血糖因素外也有慢性低钾致肾小管浓缩功能受损可能。至于是不是平时也有低钠血症不好说，但利尿剂的应用也是临床低钠血症的常见原因。所以接诊后停用了吲达帕胺，并给予补钾治疗。对此不做赘述，还是回到今天的主题上来。
第三关：如何补充高渗盐水？
指南对此有详细描述：
这里要记住是3%的氯化钠，临床常见的是0.9%和10%的氯化钠注射液，需要进行配制。
第四关：对输注的速度有要求吗？
这是低钠血症能否成功救治的关键。大家都知道补钠不能过快，否则会导致神经渗透性脱髓鞘，吃不了兜着走。
先来看看指南怎么要求的：
本病例经过上述紧急治疗，在治疗后10小时复查：血钾3.5mmol/L，血钠105mmol/L，血氯69.7mmol/L。患者的烦躁症状有所改善。
接下来我们停止了钠的补充，但剧情的发展不尽如人意。到24小时的时候复查血钠118.2mmol/L，远超出了24小时的目标值，但患者神经系统症状没有加重，相反说胡话的现象还有所改善。接下来怎么办？
第五关：血钠纠正过快怎么办？
指南做出如下指导：
如低钠血症被过快纠正应采取以下措施：
①如果第1个24 h血钠增加幅度＞10 mmol/L，第2个24 h＞8 mmol/l，建议立即采取措施降低血钠；
②建议停止积极的补钠治疗；
③建议有关专家会诊以讨论是否可以开始在严密尿量及液体平衡监测下以＞1 h的时间，10 ml/kg的速度输注不含电解质液体(如葡萄糖溶液) ；
④建议专家会诊，讨论是否可以静注去氨加压素2μg，间隔时间不低于8 h。
对于以上指导笔者有点纠结：感慨于补钠剂量和速度的难以掌握，达不到目标救不了病人（严重低钠病死率增高），超过了目标担心出现神经渗透性脱髓鞘，被揪住小辫子引发纠纷。将补上去的钠再降下来，好像有点……而且别一不留神再回到原点了，真是如履薄冰啊！
不过有指南做依据，还是给予了补充葡萄糖治疗，并让患者多饮水。庆幸的是接下来血钠没有进一步明显上升，到48小时复查：血钾4.0mmol/L，血钠120mmol/L，血氯82.9mmol/L，患者食欲好转，精神症状明显缓解，一切都向好的方向发展。
第六关：渗透性脱髓鞘综合征是个什么东东？
渗透性脱髓鞘综合征(osmotic demyelination syndrome)主要是由于慢性低钠血症时脑细胞已适应了一种低渗状态，此时一旦给予迅速补钠血浆渗透压迅速增高破坏调节容积机制，造成的脱髓鞘及其临床表现。症状常在快速钠纠正后2-10 天内出现，表现为迅速低血钠症纠正后出现四肢瘫和不同程度的脑干功能障碍。为了防止出现不良结局，还是照着指南要求做好了。
当然低钠血症的治疗细节远不止这些，这例患者后续的治疗还有很多问题，今天仅就严重低钠的紧急处理就指南做了复习，希望能对大家有所帮助。
参考文献：
张劭夫，2014欧洲低钠血症诊疗临床实践指南解读，中国呼吸与危重监护杂志，2015，14（1）：103-106
版权申明 |本文原创 欢迎转发朋友圈
投稿邮箱 | yxj_nfm@yxj.org.cn
商务合作 | 021-58545118
,
