眼外伤常引起严重的视功能损害，是临床上常见的致盲原因之一。除了常见的眼球裂伤外，眼球的闭合性损伤，由于眼压瞬间急剧增高会引起玻璃体基底部撕脱，进而出现锯齿缘断离，或形成巨大视网膜裂孔，致视网膜脱离。
外伤性视网膜脱离伴巨大裂孔微创玻璃体切除术
邹宸 姚远 尹莉莉 吴星伟 邱庆华 郑志
200080上海，上海交通大学医学院附属上海市第一人民医院眼科（邹宸、尹莉莉、吴星伟、邱庆华、郑志）；美国斯坦福大学医学院公共卫生系（姚远）
DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-1477.2017.10.001
通信作者：郑志
Email: zzheng88@sjtu.edu.cn
【摘要】 目的 评价外伤性视网膜脱离伴巨大裂孔25 G微创玻璃体切除术的效果。方法回顾性分析外伤性视网膜脱离伴巨大裂孔13例（13只眼）行25 G微创玻璃体切除术的临床资料。术后随访6个月或硅油取出后2～3个月。结果随访期末视力较术前提高者11例（84.62%），1例视力无变化（7.69%），1例视力较术前下降（7.69%）。术后总体视力较术前提高，差异有统计学意义（t=3.604，P=0.004）。随访期间12例（92.31%）视网膜复位，1例（7.69%）硅油取出术后复发视网膜脱离；未发现高眼压者；2例（15.38%）出现并发性白内障；2例（15.38%）发生增生性玻璃体视网膜病变。结论25 G微创玻璃体切除术治疗外伤性视网膜脱离伴巨大裂孔，术后视网膜复位率高，并发症少。
【关键词】玻璃体切除术，25 G；视网膜脱离，外伤性；视网膜裂孔，巨大；玻璃体视网膜病变，增生性
眼外伤常引起严重的视功能损害，是临床上常见的致盲原因之一[1]。除了常见的眼球裂伤外，眼球的闭合性损伤，由于眼压瞬间急剧增高会引起玻璃体基底部撕脱，进而出现锯齿缘断离，或形成巨大视网膜裂孔，致视网膜脱离。巨大视网膜裂孔是指≥90°的视网膜裂孔，由于巨大裂孔的眼病情发展迅速、裂孔范围大、裂孔后瓣翻转、具有明显的玻璃体视网膜增生倾向，因此及时行玻璃体视网膜手术是必要的[2]。作者回顾分析本院接受25 G玻璃体切除术治疗的外伤性视网膜脱离伴巨大裂孔患者的临床资料，报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
2014年11月至2016年5月，上海市第一人民医院眼科收治外伤性视网膜脱离伴巨大裂孔13例(13只眼)，男12例，女1例。年龄18～40岁，平均(28.1±10.8)岁。
1.2 方法
1.2.1 入组和排除标准：入组标准：（1）年龄为18～40岁。（2）明确诊断为外伤性视网膜脱离伴巨大裂孔。（3）需要并自愿行25 G玻璃体视网膜手术。排除标准：（1）伴发眼球裂伤、眼内异物或脉络膜出血等严重病情。（2）已行玻璃体视网膜手术和（或）视网膜激光光凝术。（3）未完成相应随访时间者。（4）因其他全身疾病而不能耐受玻璃体手术者。
1.2.2 手术处理：眼科常规术前处理及麻醉，应用25 G玻璃体切除手术系统，根据患眼视网膜情况，选择行玻璃体切除术合并气液交换术，或应用重水以复位视网膜；选择是否行术中眼内激光光凝术；选择是否应用硅油填充。术后常规处理，静脉滴注糖皮质激素。
1.3 随访与评估指标
对患者的人口学数据进行了记录，随访时间点定为术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月及硅油取出术后2～3个月（术后3～6个月取出硅油）。记录视力、眼压、晶状体状态，视网膜复位状态以及有无增生性玻璃体视网膜病变（proliferativevitroretinopathy, PVR）等情况。采用末次随访时记录的数据评估临床效果。
1.4 统计方法
使用SPSS 20.0软件进行数据分析，以最小分辨角度标度的对数（log MAR）分析最佳矫正视力（BCVA）。术前与术后BCVA的关系采用配对样本t检验，研究视网膜脱离范围等因素与术后BCVA的关系采用非参数检验(包括卡方检验、Fisher’s精确概率法、Mann-Whitney U检验、Kruskal-Wallis 检验)的方法，比较其分布的不同。相关性研究则采用Spearman法。P＜0.05被认为具有统计学意义。
2结果
2.1 一般资料及术前情况
本组13例的年龄为18～40岁，平均为(28.1±10.8)岁。男12例，女1例。右眼6例，左眼7例。外伤病史明确，裂孔跨度均大于或等于90°，其中1例视网膜脱离累及黄斑，12例伴发了玻璃体积血。全部患者晶状体均透明，眼压正常（表1）。
2.2 患眼的手术情况
本组2例术中联合硅油填充术（15.38%），余11例行25 G玻璃体切除术联合视网膜光凝及硅油填充术（84.62%）。术后均应用米乐松80 mg静脉滴注，1次/d，连用3 d。术后3～6个月均行硅油取出术，其中1例视网膜脱离复发，再次进行硅油填充（表2）。
2.3 术后情况
2.3.1 视力：术后最佳校正视力以末次随访记录为准，术后视力较术前提高11例（84.62%），1例术后视力与术前相同（7.69%），1例术后视力较术前下降（7.69%）。术后总体视力与术前视力相比，有明显提高（t=3.604，P=0.004）。不同的手术方式（是否合并术中视网膜激光光凝术）对术后视力恢复并无明显影响（t=0.781，P=0.451）；巨大裂孔的范围与术后视力恢复程度并无相关性（相关系数r=0.270，P=0.201）（表2）。
2.3.2视网膜解剖复位情况：12例在末次随访时视网膜复位良好（92.31%），其中1例行硅油取出术后视网膜脱离复发（7.69%），巨大裂孔的范围与术后视网膜复位率并无相关性（P=0.113）。
2.3.3 并发症的发生情况:外伤性视网膜脱离手术后常见的并发症是高眼压、并发性白内障及PVR等。本组中未出现高眼压病例；其中有2例发生并发性白内障（15.38%），于硅油取出术同时行晶体超声乳化人工晶状体植入术；2例发生PVR（15.38%）（表2），其中1例导致复发性视网膜脱离。
3讨论
微创玻璃体手术包括23 G和25 G玻璃体手术与之前的20 G手术相比具有很多优点，包括对视网膜组织较小的扰动，更容易精确操作，改善创口的解剖结构，减少术后疼痛和不适[3-4]。23 G微创玻璃体切除术已经广泛用于治疗复杂的玻璃体视网膜疾病，包括外伤性视网膜脱离。但25 G玻璃体切除术则多用于简单的玻璃体切除和较为精细的黄斑表面膜剥离病例[5-6]。Takkar和Azad[6]描述了使用25 G玻璃体切除术治疗玻璃体视网膜疾病，其中3例外伤性视网膜脱离伴巨大裂孔。Kunikata和Abe[7]发现23 G和25 G手术在治疗外伤性视网膜脱离伴巨大裂孔中表现稳定，其中5例应用了25 G。而国内对于应用25 G微创玻璃体切除术治疗外伤性视网膜脱离伴巨大裂孔的报道较少。
外伤性视网膜脱离伴巨大裂孔的手术较为复杂，国外研究报道，这种特殊类型的视网膜脱离，多伴有玻璃体积血及PVR，有可能引起视功能完全丧失和眼球萎缩，这种类型的视网膜脱离的裂孔弧形边缘占所对应的圆周度90°，常见于周边部视网膜，靠近锯齿缘，裂孔两端多存在放射状撕裂[8]。由于视网膜巨大裂孔的存在，导致色素上皮大量暴露，引起更多的玻璃体细胞、纤维母细胞、神经胶质细胞及RPE细胞等的游离，这些移行的细胞在玻璃体后表面和视网膜表面增生，最终导致PVR的发生，增加了视网膜复位的难度，也增加了视网膜再次脱离的风险[9]，而多次手术又会使眼部损伤程度增加[10]。首次手术彻底切除玻璃体、清除裂孔前后唇的牵引条索、清除裂孔上下缘的玻璃体增生膜及松解裂孔前后唇等，对解除视网膜裂孔的固定牵引极为重要。常规的20 G及23 G玻璃体切除术在外伤性视网膜脱离伴巨大裂孔的治疗中具有较好的视网膜复位率[11-12]，而随着玻璃体视网膜微创手术系统的进一步发展，25 G手术具有以下优势：更小的视网膜移动性，更少的玻璃体牵引力，更易于操作，更易于PVR清除，改善创口解剖损伤，无需缝合结膜，减少术后疼痛和不适[12]。
P国外的研究显示，外伤性视网膜脱离伴巨大裂孔23 G PPV的视网膜复位率分别为88％和92.00％［8,10］。 Randolph等[13]报道了25 G-PPV的视网膜复位率为91.30％，这与本研究的最终视网膜复位成功率（92％）相似。该文中有48.00％的患眼术后视力得到改善，在本研究中，术后视力的改善的患眼比例达84.62%，其中1例术前视网膜未累及黄斑部的患眼术后视力更是达到0.6。有研究报告称，巨大视网膜裂孔的程度越大，重新复发视网膜脱离的风险越高[14]。但是，在我们的研究中，巨大视网膜裂孔程度与术后视网膜复位率和术后视力无明确相关性，其可能的原因是25 G手术系统的优势使得对于不同程度巨大视网膜裂孔的处理变得更加容易，降低了因为手术器械问题玻璃体切除率之间的差异，另一个可能的原因则是本研究入组例数较少，样本量不足。
手术并发症方面，Jonas等[15]报道硅油取出后视网膜脱离复发发生率可达25.00％，在本研究中，只有1例（7.69%）在硅油取出术后发生了复发性视网膜脱离。而在其他报道中出现较多的并发症，例如高眼压[16]，在本研究中也未发现。术后PVR形成是视网膜脱离复发的主要原因，如何预防术后PVR的形成，目前进行了许多基础研究[17-18]，但应用于临床的较少，本研究认为术后全身应用糖皮质激素有助于预防术后PVR的发生，本组患者术后随访PVR的发率较低，除了与25 G微创手术系统相关,也可能与术后使用糖皮质激素有关。
本组术后并发症的发生率较低，对视力恢复具有一定的意义。它与之前20 G及23 G玻璃体切除术一样有效，同时使微创手术的优点更为突出。随着微创手术技术的发展，25 G的应用范围会越来越广，对于将25 G微创玻璃体切除术应用于眼外伤治疗领域，我们需要更多的探索，以确定25 G微创手术系统在外伤性视网膜脱离治疗领域的优势。
参考文献：略
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