近日，在青海省西宁市第一医疗集团总院，健康报社、《中国卫生》杂志社和青海省西宁市人民政府共同举办挂牌仪式，明确该集团为“西宁市健康服务共同体暨四级紧密型一体化医联体医改观察点”。作为观察点，西宁医改一直风雨兼程，改革路径也“独树一帜”，其中包含了多少改革的故事？
1个故事的两种讲述
在西宁市第一医疗集团第一分院（原大通县第一人民医院，以下简称第一分院）泌尿外科，大通县的患者马建华通过自身肾损伤病的治疗情况，讲述了自己“不安分”病人的治病经历，由于输尿管结石在某民营医院接受超声波碎石导致尿血，随后强忍剧痛赶往位于西宁市的某省级医院，被告知病情严重存在风险，同时由于病床已满，无法收治。随后，第一分院收治了他，住院第一天，心里就念叨着转到省级医院治疗，第二天觉得可以再考虑，第三天感觉很满意，就不想转院的事了。”住院多天后，他的肾损伤病情已趋平稳，不再尿血和疼痛，“我要感谢这里的医务人员”，马建华说“没想到这里的医疗水平高、服务好，大医院不敢收的病人都能治”。“可能这位患者为了表达感谢，特意往我们的脸上贴金，也可能是因为他对青海省的分级诊疗政策不了解。”走出病房，该科室的医生拉住记者解释，“实事求是，我们的能力水平，跟省级医院还是有差距的。但对这位患者的病症，我们确实能接得住也治得好。”
另一个版本的故事是。马建华入院之前，前述某省级医院的医生主动先给该科室打电话介绍了病情，并作了转诊安排。“所以，他入院前，我们对病情是了解的。”他的主治医生说。
按照青海省分级诊疗政策规定，轻、重、缓、急及治疗的难易程度对疾病进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。“马建华因肾损伤导致肾周水肿和尿血，按照规定应该在县级医院治疗。省级医院考虑到我们能力较强，因此向患者解释后进行了转诊。”尽管一个故事、两个版本，但都说明县级医院能力提升已经获得同行和患者的双重认可。
2种身份的权力集成
社会规则的形成，既需要引导，也需要利益的调配，在分级诊疗秩序的形成中，也凝聚了这个道理。2016年，西宁市深化医改领导小组提出以西宁市第一人民医院为总院，联合西宁市大通县的3家县级公立医院（原大通县第一人民医院、原大通县中医院、原大通县第二人民医院）、30家卫生院和社区卫生服务中心以及该县所有的298家村卫生室，组成西宁市第一医疗集团。同时，西宁市决定将所属大通县的城乡居民医保基金“打包付费”给西宁市医疗集团。
西宁市卫生健康委主任郭伟介绍，所谓“打包付费”，就是大通县城乡居民医保按照年度在扣除部分风险储备金后，将剩余的医保基金交由医疗集团管理。医疗集团须确保在医保政策范围内，大通县参保人员无论在哪里就医，都能获得医保报销。报销总额超过“打包付费”总额所形成的亏损，由医疗集团承担；报销总额少于“打包付费”总额所形成的结余，可由医疗集团留用。
此种改革模式，立足管办分开，打破部门行业监管藩篱、突破行政区域壁垒，让管理者获得了对集团内医疗机构的财务管理权、经营权、人事分配权，同时也让他自觉担负起大通县城乡居民医保基金的监管责任。通过医保基金监管，西宁市第一医疗集团在西宁市成为了“另类”。“不仅体制内的同行有点怕，体制外的民营医院也更守规矩了。”该市一位医疗行业的观察者透露，在医保基金“打包付费”及同行监管的模式下，西宁市的各大医院在对待大通县的城乡居民医保患者时，都十分谨慎，大通县原有的4家民营医院也主动加入医疗集团接受管理。
3家分院的稳步提升
让每一分宝贵的医保基金用到刀刃上，这是医疗集团改革的得意之作。作为医疗集团总院的西宁市第一人民医院，并没有从改革中“中饱私囊”或是“跑马圈地”，而是通过改革形成了集团内医疗资源的合理分布、医保基金的合理使用、患者权益的合理保障，以及全体医务人员获得感的合理提升。
“现在我们上转的病人越来越少了”。第一分院副院长蔡桂兰介绍到，“比如耳鼻喉科，以前连扁桃体切除术都做不了，现在能够完成很多手术。”，蔡桂兰拿出手机，现场展示了这份名为“19年上半年医疗质量会议”的PPT显示：2018年上转524人次，2019年上半年上转300人次；2018年上半年下转1201人次，2019年上半年下转1846人次。
“所谓上转，就是患者从我院转诊往西宁市第一人民医院或省级、省外医院；所谓下转，就是患者从我院转诊往乡镇卫生院或社区卫生服务中心。”蔡桂兰表示，疑难重症患者往上转诊、轻症患者向下分流，这种医疗秩序正越趋成熟。
在医疗集团内部，第一分院显然找到了“自家人”的感觉。在总院的扶持帮助下，第一分院不仅发展得快，也实现了质量的同，对每一位患者实现集团内的同质化医疗和服务。
在分级诊疗体系内，实现医疗同质，是确保患者合理保障的关键。比如，以前出现患者术后切口感染，主治医生可能会选择私下处理而不上报。”该院一位外科医生表示，现在第一分院全面学院的质控体系并强化落实，术后切口感染不仅要及时上报，也要完成细菌培养和后续的分析工作，从而持续提升医疗质量。数据显示，2019年上半年第一分院医技科室的工作量总计为996858人次，同比增加了334804人次。“医技科室工作量增加，提示检查检验项目在逐步增加，也提示县级医院的发展。
另据了解，作为医疗集团分院的原大通县中医院、原大通县第二人民医院，也通过改革，实现了能力不同程度的提升。
4级机构的合理分工
“然而，我们并不是让县级医院盲目增长的，最重要的还是合理诊疗。只有合理诊疗，才能合理实现医保基金结余，才能用于医疗集团的发展和医务人员收入的提升。”在西宁市第一医疗集团第三分院桥头镇卫生院（大通县桥头镇卫生院），王东超表示，“假设县级医院收治了上呼吸道感染、腹泻等常见病患者，那么医保是不付费的。”
宣传栏展示，桥头镇卫生院门诊和住院人次分别为24459、168,2018年这两项分别为34033、231。“医疗业务量增速很快。”该卫生院院长钟宪敏表示，病人增长，除了卫生院能力提升，也来自县级医院的转诊和介绍。
桥头镇卫生院也向所属的向阳堡村卫生室转诊一些常见病患者。村医陈瑛仁他的诊疗桌上贴着一张放大后的二维码。“扫这个二维码之后，村民可以从登陆的手机软件直接预约诊疗，比如到县医院或者市医院看病都可以，很方便。”陈瑛仁说。根据管理框架，向阳堡村也是西宁市第一医疗集团的成员。医疗集团按照“核定收支、统一管理、分级核算”原则，成立集团财务管理中心，统筹整合市县财政补助资金，实行财务信息一体化预算管理，财务由分散管理转为统一管理，在各自权限内支出；市县财政部门对医疗集团内各公立医疗卫生机构的各类专项和补助资金，按原标准、原渠道拨付。
尽管对以上规定感觉有些复杂，但陈瑛仁感觉“确实有变化”，去年落实到村卫生室的各项补助总计超过10万元，让工作有干劲、生活有奔头。目前，除了常见病诊疗，村医的工作主要在于落实基本公共卫生服务。“管理好慢性病患者，开展健康讲座，还有促进健康生活方式。”陈瑛仁得意提到，通过几年工作，目前村子里的晚上也热闹起来，“开始有人跳广场舞了。”“在集团管理框架内，村医的作用一定要发挥起来，前提就是要做好保障。基层机构留人难、留人才更难的问题在西宁市同样存在，为此集团明确，基本公共卫生服务经费的45%要用于村卫生室，让村医更有保障；总院、分院和乡镇卫生院各出1000元和400元建立乡镇卫生院院长每月岗位绩效工资，坚定人才留在基层的信心，总体形成了“钱往基层花”的局面。西宁市第一医疗集团组建以来，乡镇卫生院院长、医护人员人均月收入分别增长40.15%和20.42%。
5年之后更有信心
从市级医院、县级医院、卫生院到村卫生室，基于医保基金运作的四级紧密型一体化医联体，实际成了利益共同体。为了实现医保基金结余，成员之间合理分工有助于减少总体成本支出。
在桥头镇卫生院输液室，看到了几位正在输液的患者。“为防止出现安全隐患，现在对输液管理很严格，规范很细致，但患者还需更多的沟通和健康宣教。”钟宪敏院长表示，“输液对缓解病症见效快，有些患者因为工作繁忙、照顾家庭等原因强烈诉求输液，在医疗合规的前提下只能满足。”
在一旁的王东超坦言，大通县城乡居民医保患者无论在集团内外医疗机构就医，都能获得医保报销。“一旦患者对医疗服务不满意，那么完全可以选择到集团外就医。为此，首先要确保患者的满意度，然后加紧树立科学的就医意识。”
根据西宁市第一医疗集团的发展规划，其总体目标除了要做到“小病在基层、大病上医院、康复回社区”的诊疗格局外，更要构建起一个整合型健康服务体系。具体工作就是，成立了医疗集团健康管理专家小组，开展健康示范乡镇建设工作，在专家小组的指导下，制订健康管理计划和干预策略，提升地区健康促进水平。
据了解，去年西宁市第一医疗集团的医保基金“打包付费”实现了结余，总计超过2000万元。实现结余，到底是因为合理诊疗出成效，还是因为坐实健康管理减支出，在改革的初期阶段，西宁市的医改规划者、推动者、从事者均表示还不能明确下定论，但前进的方向是明确的，就是将维护健康、促进健康作为最终的目标来抓。
结余资金除了用于发展和风险储备、人员激励外，将坚持2个倾斜的原则——分配重点向基层倾斜，向健康管理投入、健康管理绩效倾斜。为此在拟定的结余资金分配考核方案中，西宁市第一医疗集团提出慢性病和新发病率下降、患者上转率下降、慢性病患者住院占比下降、家庭医生履约考核结果等指标。
西宁市医改观察者认为，改革就是解决现实的难题、理顺利益的链条、整合健康的共识，在初步证明改革路径可行、改革动作逐步到位的情况下，改革成效要有说服力，必须要有明确的数据，比如疾病谱变化、新发病人数量减少等，因此需要将改革放在更长的时间维度内进行观察。
展望5年之后，对实现以治病为中心向以人民健康为中心的转变，会更有信心吗？对这个问题，王东超回答“会”。
