全身影像征象精讲：网红征象那些事儿
医生的成长离不开各种考试，活到老「考」到老用在我们身上实在是太贴切了。很多同仁在各类考试中频繁被一些「网红」征象问候，有的征象甚至工作多年也没有机会得见它们的庐山真面目。除了那各种拗口的影像技术名词，最让人捉摸不清的就是这些征象们，这些征象人气高（考试频率高、发病率高），颜值高（典型征象极易辨认），而且非常善于制造话题（容易激发医生讨论兴趣）。
那么本章就来诙谐地跟您聊一聊那些年考试离不开的网红征象，以期对后面章节有个简单的预习。
举例：
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横 S 征
即 Golden S sign，又称反 S 征
表现：指在中央型肺癌患者胸部 X 线片上，看到肺门肿块和阻塞性肺不张一同构成的类似翻转字母 S 的一种征象。（图 1）
成因：肺门肿瘤阻塞右上叶支气管导致的右肺上叶不张，肺体积缩小，水平裂上移，肺门肿块不会萎缩，萎陷的右肺上叶位于前内侧贴近纵隔，右肺中叶和下叶代偿性气肿或膨大，将水平裂向上推移，此时肺门肿物构成 S 的一个反折，而水平裂随着右肺上叶的萎陷推挤向内上方构成 S 的另一个反折，即典型的反 S 征。
图一，A，右肺门肿块外凸，水平裂整体上移，右肺上叶不张占据了近内侧肺野，外侧水平裂显著向内上移位。B，同一患者 CT 轴位示右肺上叶支气管截断，右肺上叶阻塞性肺不张并向内侧萎陷，膨胀的右肺中叶将水平裂推挤至前内侧，亦构成 S 形。
病例赏析：图 2、3
图二，左，弯箭头示被推移呈 S 形态的水平裂影，直箭头示右侧肺门较大肿块影，被肺门遮掩的内侧水平裂影少见。右图，直箭头示右肺门较大肿块影，空箭头示向前上移位的斜裂。
图三，左图，增强 CT 空箭头示左肺上叶不张，直箭头示右肺门肿块。右图，同一患者胸片，黑色箭头示被推移的水平裂影，下方为肺门肿块。
小结：反 S 征虽然最常见于右肺中央型肺癌，但其成因是以——肺门肿块、右肺上叶不张为基础的，此征象亦可见于其它相同机制疾病，比如肺门淋巴结肿大压迫上叶支气管。
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蝶翼征
即 Butterfly Sign / Bat Wing Sign / Angle Wing ，又称蝙蝠翼征或天使翼征
表现：胸部 X 线或 CT 图像上，以双侧肺门为中心沿主要血管走行对称分布的大片状密度增高影，近肺门区密度较高而肺野外带不受累或较少受累，宛如蝴蝶的翅膀，称为蝶翼征。
常见疾病：肺水肿；亦可见于：肺泡蛋白沉积症、卡氏肺囊虫肺炎、显微镜下多血管炎、肉芽肿性多血管炎、感染及 ARDS 等。（图 4）
成因：蝶翼征的成因与其所关联的疾病息息相关，其多见于急性左心衰所致的静水压性肺水肿，机制在于双肺门为中心的组织血管邻近左房承受的静水压高于远端肺组织血管，而同时肺外周淋巴道分布较多引流通畅，故呈现中央重外周不受累的蝶翼征。
图四，典型心源性肺水肿所致的蝶翼征，双肺呈对称分布的，以肺门为中心外带未受累的片状密度增高影，患者同时可见增大的心影，此时未合并胸水，注意肺门周围的支气管袖口征及增粗的上肺静脉。
病例赏析：图 5、6、7
图五，患者右肺上叶片状实变影（左图直箭头、右图空心箭头），与此同时可见增大的左心耳（左图弯箭头），注意扩张的左上肺静脉 (右图弯箭头) 以及右侧支气管袖口征（右图直箭头），患者被证实为急性二尖瓣关闭不全。因左心房流入道解剖位置直对右上肺静脉，故在急性二尖瓣关闭不全患者左心房反流的情况下，右肺上叶静脉压力显著高于左侧，此时出现不典型的「半蝶翼征」。左上肺静脉扩张提示肺血重分布、左房功能不全，右侧支气管袖口征提示间质性肺水肿。
图六，心源性肺水肿患者胸片双肺门呈现片状密度增高影，较外周为著，该患者 CT 显示沿支气管血管束分布的片状密度增高影，呈现蝶翼征。
图七，我们来做个游戏，由 ABC 三张平片中找寻哪一个最符合图片 D 的蝶翼征的，心中想一想它会是什么诊断？
上面 ABC 三张平片均表现为类似「蝶翼征」改变，图片 D 的 CT 图像又是十分典型，那么答案是胸片 C，您猜对了么？
此典型蝶翼征来自于一例卡氏肺囊虫肺炎患者，而图片 A 与 B 均为肺水肿患者。有学者认为卡氏肺囊虫肺炎肺部损伤程度与 CD4 T 淋巴细胞计数，具有相关性，仅表现为磨玻璃影的患者 CD4 T 淋巴细胞计数往往处于较高水平，而存在肺多发气囊、融合实变、肺间质纤维化等反映肺部受累较重的患者，其 CD4 T 淋巴细胞计数往往处于较低水平。
小结：蝶翼征随着肺水肿病情进展可合并间质性肺水肿相关征象（鹿角征、KerleyA、B、C 线、支气管袖口征）易合并出现胸腔积液，在一些患者中最终呈现对称分布的白肺化（迅速进展的白肺多见于感染、ARDS 或肺泡毒性肺水肿等疾病）。而如肺泡蛋白沉积症（PAP）、卡氏肺囊虫肺炎等其他少见原因所致的蝶翼征，需要结合患者特定信息，做出鉴别判断，不可脱离病史盲目断定为「肺水肿」。
这前两个征象经常出现在各种考试里，算是「老牌资深网红」，后面这个算是经常出现在各大讨论平台上的「新贵网红」
4
反晕征
即 Reverse halo sign/ Atoll sign ，又名环礁征。
表现：反晕征，主要与晕征（Halo sign）相较而得名。与晕征 (肺肿块或结节周围环状磨玻璃密度阴影) 相反，反晕征表现为中央为磨玻璃密度，外周完全环绕或新月样环绕的密度增高影。（图 8）
常见疾病：反晕征最早报道其见于隐源机化性肺炎（COP），在 COP 中此征象多见，约占 20% 左右。近年来陆续有学者发现其还可见于诸多疾病，较为有表现性的比如结核、真菌、结节病及腺癌等。
成因：反晕征的病理基础根据其所关联的疾病而不同，一般分为肉芽肿性疾病或非肉芽肿性。前者代表多见于结核，结核的反晕征晕环表现为肉芽肿结节，而且其周围肺叶段多与树芽征相关联；后者多见于隐源机化性肺炎，其外周晕环表现为肺泡管内由纤维母细胞组成的疏松结缔组织构成的机化性栓子。
图八，典型反晕征，表现为外周较高密度而其内为磨玻璃密度灶，形如环礁。
环礁征（Atoll Sign）一词来自于马尔代夫语中的 “Atholhu” 意思是一个由珊瑚礁组成的环绕泻湖，由 Zompatori 命名为环礁征。
病例赏析：图 9、10、11、12、13
图九，表现为与反晕征相关联的树芽征，环壁结节状不规整（黑箭头）。
图十，与机化性肺炎相关的反晕征，环壁可体现为薄或厚，可成完全或半月状包绕磨玻璃影，病理基础是肺泡间隔的炎性渗出和细胞碎片沉渣。
图十一，有个案报道，社区获得性肺炎亦可出现反晕征，该患者相关鉴别诊断指标均阴性，CAP 诊断明确，全程莫西沙星 400 mg/d i.v. 治疗，于第四天症状明显改善，但影像学依然同前，于第 21 天及第四月随访肺部 CT 均显著改善。住院期间未给与任何激素类制剂。
图十二，肺栓塞患者 CT 反晕征表现，其位于胸膜下尖端指向肺门形态的楔形病灶亦称为汉普顿驼峰征，为肺栓塞后肺组织萎陷、梗死所致。
图十三，腺癌骨转移患者（a、b），经姑息性放化疗治疗 1 月后，与照射野相对应的放射性肺炎部位出现反晕征表现（c），4 个月后复查病灶呈囊性变（d）。
反晕征，从最初“专职”伴随着隐源机化性肺炎被人们知晓，到现在“沦落”为特异性“不高”的影像征象，这里面有着我们临床、影像医生太多太多的探讨与推敲。现代医学在我们每一个人一点一滴的积累下不断的向前推进，也使得我们的知识处于不断更新迭代的状态，学习影像征象，运用它们，使得我们的工作得到诸多便易。
也正是这些征象的不断更新，我们的影像才有如此之魅力，“同病异影，同影异病”不是老生常谈，而是实实在在的伴随着你我。
寄语
因篇幅以及个人业务水平有限，部分内容可能存在纰漏，还读者望予以斧正。
「网红」征象之所以被广大同仁「记得住、抓得牢、想得快」，除了其具有明显的指向性便于考试出题外，还与我们广大医务工作者的临床工作息息相关。典型的征象能带给读片一种豁然开朗的感觉，这也是一直以来前辈们不懈努力使得现代医学发展，越来越多的影像征象逐渐被我们发掘、探索、熟识。
认识这些网红，了解这其中的进展以期与时俱进，在影像的道路上趣味求索。
来源：影像时间
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