截至2020年底，昆明市60周岁以上户籍老年人口达到112.9万人，占户籍总人口的19.37%，老龄化程度高于全国平均水平。
衰老与疾病并存、医疗与照护共需，失能失智老人的社会化照护成为重要民生问题。为缓解这一问题，昆明市早在2016年，就开展了长期护理保险制度的研究和探索；2020年9月，国家医保局明确将昆明市列为“云南省唯一长期护理保险制度”试点城市；2020年12月，昆明市正式启动相关工作，长期护理保险制度试点成为2021年度昆明市“十件惠民实事”之一。
试点工作实施近一年来，昆明市创新“长期护理保险政策体系、失能等级评定体系、服务管理体系、信息系统保障体系、基金监管体系、政策宣传体系”六大体系，市医保局以稳步推进长期护理保险制度试点作为“我为群众办实事”的重要抓手，初步呈现出工作有目标、有举措、有抓手、有重点、有力度、有广度的“昆明实践”。
高位统筹 保障机制日趋完善
昆明市委、市政府高度重视长期护理保险试点工作，以“减轻失能参保人医疗护理负担，提高生存质量”为目标，成立了由市政府分管副市长担任组长，医疗保障、财政、卫生健康、民政、人力资源和社会保障、残联等相关部门为成员的昆明市长期护理保险制度试点专项工作领导小组，建立长期护理保险联席会议制度，统筹协调昆明市长期护理保险工作。
昆明市长期护理保险制度试点坚持“广覆盖、保基本、可持续”的原则，首先将城镇职工基本医疗保险参保人员纳入参保范围，重点解决重度失能人员基本护理保障需求。2021年1月1日起，昆明市基本医疗保险城镇职工参保人，均同时参保昆明市长期护理保险。为稳步推进相关工作开展，昆明市实行市级统筹，统一参保政策、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办管理、统一信息系统。在不增加企业和个人负担的基础上，通过调整基本医疗保险统筹基金和个人账户结构，建立个人、单位、政府三方共担的筹资机制。
在职职工的长期护理保险费由参保单位和参保职工共同缴纳，费率分别为基本医疗保险缴费基数的0.2%；灵活就业人员长期护理保险费由个人缴纳，费率为基本医疗保险缴费基数的0.4%；在职职工与灵活就业人员的长期护理保险费，从应当划入城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户基金中划转。退休人员的长期护理保险费，实行个人缴费和财政补助相结合，个人缴费部分，按退休人员医疗保险个人账户划账基数的0.2%，从应当划入参保人个人账户基金中划转；财政补助部分，按退休人员医疗保险个人账户划账基数的0.2%，由市县两级财政按比例进行缴费补助。
经测算，昆明市以2019年度云南省全口径月社会平均工资的70%，即4004元作为待遇计发基数，对符合规定的护理服务费用，基金支付水平按国家指导意见的要求控制在70%左右，即月最高支付限额取整为2600元。
优化服务 需求带动产业发展
长期护理保险基金主要支付失能参保人员的基本生活照料费和与之密切相关的医疗护理费。
失能参保人可以选择医养结合机构护理、养老机构护理、居家护理（含由定点服务机构上门服务和通过护理员培训的家属提供的护理服务）3种待遇保障方式。按选择的护理方式，不同程度可享受待遇保障。选择医养结合机构护理按待遇计发基数的65%支付；选择养老机构护理按待遇计发基数的60%支付；选择居家护理服务机构上门护理按待遇计发基数的55%支付；选择家属护理按待遇计发基数的40%支付。
护理级别分为一级、二级、三级，分别对应重度失能等级一级、二级、三级。一级护理、二级护理、三级护理的月定额支付标准分别为各待遇保障方式最高支付限额的100%、90%、80%。
在服务项目上，分四类共计45项。其中基础生活照料类15项，非治疗性护理类10项，功能维护类4项，医疗护理类16项。失能参保人员可根据自身需求灵活自主选择各类服务项目，定点服务机构根据失能参保人员的失能情况及护理需求等，为其制定护理服务计划。
昆明市按照合理布局、择优选择、方便服务、便于管理的原则，对行政区域内医养结合机构、基层医疗机构、养老机构、居家护理服务机构、家庭服务机构进行遴选评估，确定了57家定点服务机构。其中医养结合机构39家、养老机构4家、居家护理服务机构14家，覆盖全市所有县区，基本满足失能参保人员的护理服务需求。
长期护理保险制度的实施，有效拉动了护理产业的发展。据不完全统计，未开展长期护理保险制度之前，云南省仅有少量养老护理和医养结合机构。长期护理保险制度试点后，大量居家护理机构入驻昆明，有效弥补了居家护理服务短板，释放了约2300个岗位，创造了大量就业和再就业机会，构建了昆明市多层次、多样化的长期护理服务体系，助力云南省打造“健康生活目的地”和昆明市建设“国际大健康名城”。
强力监管 坚决维护基金安全
为坚决维护好基金管理安全，长期护理保险基金实行收支两条线，纳入专户管理，独立核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。在试点运行过程中，长期护理保险制度与基本医疗保险、工伤保险、重度残疾人护理补贴等制度相互衔接，相关护理待遇不得重复享受。
昆明市医疗保障行政部门负责长期护理保险基金的日常监督管理工作，按月收集、汇总委托经办机构基金收支情况报表，实时掌握基金运行情况。并定期对委托经办机构基金支付情况开展监督检查，确保基金安全运行。昆明市医疗保险经办管理机构建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理机制，确保基金平稳运行和安全可靠。
在评定标准体系建立上，昆明市在《国家医疗保障局长期护理保险失能评估标准（草案）》基础上，制定了《昆明市长期护理保险失能等级评定标准（试行）》，并成立长期护理保险失能评定专家委员会，建立了“长护险”失能等级评定员库和评定专家库，规范失能等级评定工作。
对服务机构开展护理服务提出“三定三统”工作要求。“三定”即定服务项目、定服务流程、定服务标准；“三统”即统一服务资质、统一服务文书、统一考核办法，规范服务机构服务行为，提升服务品质，全方位、全流程对服务情况进行360度无死角环扫，对服务机构100%全覆盖检查，确保基金安全。
多方合力 政策贯彻深入民心
在经办管理方面，昆明市创新引入社会力量，通过公开招投标，确定了四家商保联合体具体负责长期护理保险经办服务工作。在昆明市医保局的统一领导下，建立“1 4 N”的经办服务网络，由医保经办机构牵头组建昆明市长期护理保险服务中心，四家中标联合体分别在委托经办片区设立服务分中心，在昆明市所有县（市）区设立医保合属办公点，提供全流程的长期护理保险经办服务。
为提升信息化服务体验，采取政府主导、第三方机构开发的方式，开发建立了包含信息管理平台、手机App、数窗平台等一体化信息系统，实现全业务流程线上线下有机融合，基本满足医保经办机构、委托经办机构、定点服务机构、评定人员工作需求，参保人利用手机App，足不出户即可办理相关业务。同时，将全链条业务流程和各业务主体行为全部纳入实时在线监控，实现对长期护理保险事前预防、事中监控、事后追责的全过程监管。
昆明市利用政府窗口、传统媒体、现场宣传、新媒体、商保平台等多种宣传平台，按照“一个结合、二个摸底、三个统筹、四个进入”的原则，全方位、长周期、高频率地开展长期护理保险宣传工作，力争参保人政策宣传普及率达到100%。“一个结合”即结合民政、老龄、残联、老干部局等数据进行梳理，对疑似人员进行一对一沟通。“二个摸底”对参保单位失能人员开展摸底调查；对近三年医保结算诊断有脑梗、中风、老年痴呆等参保人群进行摸底调查。“三个统筹”统筹长护经办机构、服务机构、医保两定机构等资源，组建宣传队开展宣传工作。“四个进入”组织宣传队分片包干进社区、进街道、进企业、进科室，开展长期护理保险政策宣传。
截至10月11日，昆明市长护险参保人数达187.67万人，累计受理长期护理保险待遇申请8510人，开展失能等级评定7296人，评定达到重度失能等级符合待遇享受条件的有5945人，累计支付长期护理保险资金686.56万元。为参保群众减轻失能护理费用，让群众得到实实在在的民生福利，初步实现了“群众得实惠、产业得发展、政府得民心”三方共赢的良好局面。
下一步，昆明市医保局将继续把党史学习教育作为砥砺初心使命的“磨刀石”，稳步推进长期护理保险制度的发展，把医保实事办到群众心坎里，让市民获得感更强、幸福感更持续、安全感更有保障。
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