作者：吴海福 钟鸣 周荻 施晨晔 焦姮 吴威 常薪霞 仓静 卞华，今天小编就来说说关于减重代谢手术的操作规范?下面更多详细答案一起来看看吧!
减重代谢手术的操作规范
作者：吴海福 钟鸣 周荻 施晨晔 焦姮 吴威 常薪霞 仓静 卞华
文章来源：中华胃肠外科杂志,2017,20(4)
随着减重代谢外科手术在我国迅速普及，相应也出现了一系列问题。由于某些开展手术的医院及术者缺乏规范化培训，以致术后出现本可以避免的并发症。减重代谢外科手术中最重要的是手术安全性。为此，本文针对减重代谢外科手术相关并发症的防治进行阐述。
一、围手术期深静脉血栓
深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块，大都发生于制动状态。接受减重代谢外科手术的肥胖患者是发生DVT的高危人群。
术前活动减少、术中制动和术后长期卧床均可导致静脉血流明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；患者多伴高血糖和高血脂，易导致高凝状态，增加DVT的发生风险。此外，由于重度肥胖患者多伴发心脏疾病，可长期服用抗凝药物。故对此类患者应进行全面的评估，并根据评估结果决定围手术期的抗凝药物的使用。
DVT主要表现为患肢的突然肿胀疼痛，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1 ~ 2周后，患肢可出现浅静脉显露或曲张。血栓位于小腿肌肉静脉丛内时，Homans征（患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛）和Neuhof征（压迫小腿后方，引起局部疼痛）呈阳性。
严重的下肢DVT可导致患者出现股白肿甚至股青肿。静脉血栓一旦脱落，可随血流飘移并堵塞肺动脉，引起肺梗死。常用的诊断方法为彩色多普勒超声；血浆D-二聚体测定 > 500 μg/L对DVT的诊断有重要参考意义。深静脉血栓的治疗主要为溶栓或手术取栓。
有证据显示，如采取合适的预防措施，深静脉血栓相对风险可降低50% ~ 60%，致命性的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）相对风险可降低近2/3，所以围手术期DVT的预防重于治疗。在《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》中推荐，因减重代谢外科手术属于高度风险（Caprini>5），故推荐围手术期使用预防措施包括物理预防和药物预防。
1.物理预防：
（1）梯度加压弹力袜：术前即可以开始穿着一直到术后恢复正常活动，袜子采用圆周镶嵌编制法，其在不同部位编织出的压力不同：踝部18 mmHg，小腿14 mmHg，膝关节8 mmHg，膝上10 mmHg，大腿8 mmHg编织出不同的压力，从而形成压力梯度，不仅有助于解决血液淤滞，还可减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉。根据患者的腿围选择大小合适的弹力袜是关键，尺码越合适，加压的部位就越准确。
（2）间断充气加压（intermittent pneumatic compression，IPC）腿套：能产生波浪般的"挤奶动作" ，使血液流速达到最快，将血管内的血液几乎完全排空。采用多腔充气腿套时最佳的压力梯度是踝部45 mmHg，小腿40 mmHg，大腿30 mmHg。其由3部分组成：便携式二合一主机、可重复使用的连接管以及一次性腿套（膝长型，大腿长型腿套，可撕脱型及脚套），以满足不同患者的需要。
（3）早期下床活动：可恢复腿部静脉的血流，减少下肢末端静脉的血液淤积，是预防减重代谢外科手术后发生DVT的重要一环。虽然活动是在术后，但要在术前就对患者做好宣教工作，术中坚持使用物理预防措施，术后选择合适的镇痛药物和方法，并积极鼓励患者早期下床活动。
（4）物理预防联合使用：对于中高危患者，可在术中术后联合使用弹力袜和IPC腿套。
物理预防禁忌证包括：
（1）弹力袜禁忌证：腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；下肢血管患严重动脉硬化或其他缺血性血管疾病；腿部严重畸形；患肢存在大的开放或引流伤口；心力衰竭；安装心脏起搏器的患者；肺水肿；腿部严重水肿。
（2）IPC腿套禁忌证：下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞，其他禁忌证同弹力袜。
2.药物预防：
（1）普通肝素：5 000 IU皮下注射，2次/d。可在术前2 h开始给药。
（2）低分子肝素：皮下注射，1次/d。不同的低分子肝素用于普通外科预防静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）的剂量有所不同，建议参照药品说明书给药。
考虑出血风险，目前推荐术前12 h给药。以依诺肝素为例，对于VTE中等风险的普通外科患者，可术前12 h开始给予2 000 IU或4 000 IU皮下注射，1次/d，但对于肥胖症患者，可能需要加大剂量。药物预防禁忌证包括：活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害、既往有肝素诱导的血小板减少症（HIT）及对肝素过敏者。
二、术后肺动脉栓塞（PE）
PE是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环甚至体循环障碍的临床和病理生理综合征。减重术后患者由于疼痛导致活动减少、创伤应激导致高凝状态等原因，使PE的发病率增加。
PE的诊断可参考以下几个方面：
（1）临床表现：起病突然，症状常发生于术后卧床数天，首次下床活动后，具体表现为呼吸困难（最常见症状，可伴有胸闷和喘憋）、胸痛（胸骨后挤压痛，可向肩背部放射）、咯血（提示肺梗死，多在起病后24 h内发生）、咳嗽、腹痛及晕厥等。
（2）实验室检测指标：可出现肌钙蛋白T（cTnT）、B型-钠尿肽（BNP）及D-二聚体的升高，但都不具特异性；动脉血气分析可表现为氧分压下降、肺泡-动脉氧分压差增大；在较大面积PE时可伴有血CO2分压升高。
（3）心电图表现：70%以上的PE患者表现为心电图异常，但无特异性。多在发病后即刻出现，并呈动态变化；约50%的患者表现为V1~V4的ST-T改变，其他有右束支传导阻滞、肺性P波、电轴右偏和顺钟向转位等。
（4）影像学检查：肺动脉计算机断层血管造影（CT angiography，CTA）表现为肺动脉主干或主要分支内造影剂充盈缺损及血管截断可作出肺栓塞诊断，但CTA对于亚段及外周肺动脉的栓子其敏感性有限；肺通气灌注显像表现肺叶、肺段或多发亚肺段显现灌注缺损，而通气显像正常；超声心动图主要表现为右心室和（或）右心房扩大，室间隔左移和运动异常，近端肺动脉扩张，三尖瓣反流速度增快等；MRI可显示段以上肺动脉内栓子，其诊断PE敏感性、特异性均较高，但对外周肺动脉显影不良。
PE的治疗包括：
（1）保守治疗：镇静、镇痛，吸氧或机械辅助通气，血管活性药物维持血流动力学稳定等一般治疗；缓解肺动脉高压，经气道吸入一氧化氮或伊洛前列素、经静脉给予前列环素等；选择普通肝素或低分子肝素进行抗凝治疗，防止血栓发展和形成新血栓；溶栓治疗，采用尿激酶、链激酶及组织型纤维蛋白溶酶原激酶（rtPA）等药物激活体内纤维蛋白溶酶原，加速纤维蛋白溶解，以溶解肺动脉内血栓，迅速降低肺动脉压，改善左、右心功能，改善肺灌注。
（2）手术干预：包括外科切开取栓（适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况）和介入治疗，其中介入治疗主要适应证为肺动脉主干或主要分支大面积栓塞且合并以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件；主要的介入方式包括经静脉导管碎解、抽吸血栓、球囊血管成形术和局部小剂量溶栓等。
（3）体外膜肺氧合（ECMO）：利用体外循环旁路绕开堵塞的肺循环，保证体循环灌注及氧合需要，为进一步处理PE争取时间。
三、术后吻合口出血
出血是减重术后发生较少但较为严重的并发症。增加术中术后出血可能的危险因素包括：
（1）药物：非甾体类抗炎药物（NSAID）、华法令、氯吡格雷、酮咯酸、银杏叶提取物；
（2）其他疾病史：肾衰竭、脂肪肝、肝硬化门脉高压、血小板减少；
（3）既往腹部手术史（包括减重手术史）。
腹腔镜胃旁路术（LRYGB）术后吻合口出血原因主要为止血不彻底或腹腔镜缝合技术薄弱。吻合时选择钉仓高度大于吻合组织厚度时，往往出现消化道内出血。胃空肠吻合口出血可行胃镜检查，并在胃镜下止血。
术后肠肠吻合口出血诊断和处理都非常棘手，术中肠肠吻合口的检查是否有出血及术中彻底止血，显得尤为重要。当选择钉仓高度小于吻合组织厚度时，便导致爆钉，如未妥善缝合，可表现为消化道内出血和腹腔内吻合口出血，如果术后发生这种情况出血，只能再次手术止血。
腹腔镜袖状胃切除术（LSG）常见的出血位置在胃残端近幽门部，可能与爆钉、缝合技术薄弱等有关。钉仓高度的选择往往难以理想化，吻合口出血可表现为消化道内出血或腹腔内出血，或两者同时出现。
前者主要表现为呕血，出血量大时也可出现黑粪，主要是选择的钉仓高度小于所切割胃组织的厚度，引起爆钉所致，往往伴有腹腔内残胃切缘出血，只能再次手术止血。
无消化道出血症状，而出现红细胞压积下降，通常提示出血点在腹腔内，一般是因为所选择的钉仓高度大于所切割胃组织的厚度，如出血量大时，需要再次手术止血。出血也可以发生在腹壁（穿刺孔位置）、肝脏、脾脏、网膜或其他内脏器官，由于肥胖患者通常腹壁较厚，可导致大量皮下积血而不被发现。
对于活动性或大量出血导致血流动力学不稳定的患者，应及时再手术治疗；生命体征较平稳的患者，应严密监护，并行辅助检查，协助明确出血位置。
上消化道活动性出血可行胃镜检查明确出血点，并在胃镜下电凝或夹子止血。而CT和数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）可协助诊断腹腔内出血。部分晚期出血的患者多因残端溃疡出血，可能继发于吻合材料的长期刺激、NSAID药物的应用及吸烟等。
术中引流管及胃管的放置有利于吻合口出血的早期诊断及治疗。术中切缘的加固缝合，尤其是爆钉处的仔细缝合，是预防术后吻合口出血的有效方法。当然术中的电凝止血及夹子止血，也是一种预防方法。
四、术后吻合口瘘
吻合口瘘的临床表现与其他腹腔感染类似，可以无明显的临床症状，或表现为腹膜炎、感染性休克、多器官功能衰竭。其中最常见的症状为术后早期出现发热、腹痛、心动过速、低血压或少尿，一旦出现这些症状，都应考虑吻合口瘘发生的可能性，其中部分患者开始只表现为难以解释的心动过速。
LRYGB吻合口瘘分为胃肠吻合口瘘及肠肠吻合口瘘。研究表明：胃肠吻合口瘘的发生率与胃小囊的大小有明显的相关性，胃小囊<30 ml，吻合口瘘发生率大大降低。肠肠吻合口瘘多与张力、器械、吻合及缝合技巧相关。而LSG的胃瘘好发于胃残端的近端1/3，且多为晚期瘘。
多数情况下根据临床症状足以诊断胃瘘的发生，必要时可行上消化道造影、口服亚甲蓝试验和腹部CT检查协助诊断。术后吻合口瘘的治疗应因人而异，根据胃瘘的分型及患者一般状况采取不同的处理方法。诊断及时的早期瘘，应及时手术治疗，术中冲洗腹腔，修补瘘口，局部充分引流，置肠内营养管。
某些中晚期瘘患者已表现出血流动力学不稳定及败血症等保守治疗难以控制的并发症时，也应行手术治疗，考虑腹腔内炎性反应、组织水肿明显，可暂不修补瘘口，冲洗腹腔后留置引流管。此外，一些病情较稳定、临床症状轻微的胃瘘患者，建议行保守治疗。
包括充分引流（超声或CT引导下介入穿刺引流）、肠内外营养支持及应用质子泵抑制剂、广谱抗生素，其中肠内营养在情况允许时应尽早应用。其他方法还有内镜下应用生物粘合胶或封堵剂、临时支架植入治疗等。对于经久不愈的胃瘘，根据术中情况及首次手术方式，再行LRYGB或食道空肠吻合术。
五、术后吻合口狭窄
术后胃肠吻合口狭窄表现为进食困难、呕吐。吻合口梗阻和狭窄可通过消化道造影、内镜检查确诊。吻合口狭窄主要与术者操作技术有关，LSG术后的狭窄常发生在胃角。狭窄与吻合口溃疡常有密切关系。治疗方法有球囊扩张、支架置入，必要时手术治疗。
发生原因早期可能与局部水肿有关，后期与营养不良、瘢痕体质有关。患者出现进食后5 ~ 102 min出现呕吐物，可能发生吻合口狭窄。出现吻合口狭窄的患者予暂禁饮食。若2周后症状未缓解，可在术后6周以后行内镜检查，狭窄处可行内镜下球囊扩张术。
六、术后吻合口溃疡
LRYGB术后吻合口溃疡是发生在接近胃空肠结合处小肠黏膜的消化性溃疡，可发生在术后1~3月或更晚些，术后3 ~ 4周吻合口溃疡发生率为4% ~ 25%，术后1年以上发生率<1%。上腹部疼痛是LRYGB术后吻合口溃疡最常见的代表性临床症状，部分患者可有恶心、呕吐、呕血及黑粪，有时穿孔也会发生。溃疡可以通过内镜检查以确诊。
LRYGB术后穿孔的吻合口溃疡发生率≤1%，临床表现与其他内脏穿孔相似：严重上腹部疼痛，心动过速，发热，白细胞增多，伴腹部平片或CT扫描显示游离气体。目前LRYGB术后吻合口溃疡确切发病机制不清楚，相关促进因素包括胃囊过大导致胃酸过多、胃瘘、吻合口处异物如不可吸收缝线或吻合钉、吻合口缺血或张力、既往胃部手术史、术前糖尿病、冠状动脉硬化并消化性溃疡、使用NSAID药物及嗜酒或吸烟。
一项大型的队列研究结果表明，既往或目前吸烟史是LRYGB术后吻合口溃疡持续存在的唯一独立危险因子。最近研究表明，术前幽门螺旋杆菌（HP）感染可能引起术前胃黏膜的损伤，提示HP感染可能是术后吻合口处溃疡的病因。
早期的溃疡多与局部因素（缺血、术后严重、狭窄及异物）有关，而迟发性吻合口溃疡最合理的解释是胃囊变大，胃壁细胞增大，导致胃酸过多，但是也有患者并没有出现胃囊增大，因此迟发性吻合口溃疡的病因难以确定。
为预防LRYGB术后吻合口溃疡，所有HP阳性的患者术前都推荐抗HP治疗。术后连续服用6个月质子泵阻滞剂（PPI）能够显著降低吻合口溃疡的发生率。拟行胃旁路术的患者必须戒烟和禁用NSAID药物，糖皮质激素类药物尽量使用最小剂量。其他危险因素的去除比如控制血压、血糖及血脂等对吻合口溃疡的预防也是同样重要的。
无论是早发性或迟发性LRYGB术后吻合口溃疡的治疗是相同的，至少持续3 ~ 6月PPI，同时去除危险因素大部分的溃疡可以好转。如果溃疡根本原因是结构的问题（大胃囊，异物及瘘管），那么内镜下修复是最好的方法。难治性复发性吻合口溃疡经常是由于局部因素导致，如随着时间胃囊扩大或胃瘘导致空肠黏膜暴露于过多胃酸。
对于这些难治性溃疡可将LRYGB转成LSG，当然这些患者需要排除卓-艾综合征。LRYGB术后穿孔性吻合口溃疡是非常严重的，且危及患者的生命。必须进行外科干预治疗，内镜下修复是安全有效的治疗方法。
LSG术后残胃也会发生溃疡，一般发生在术后3月左右，发生率为15% ~ 20%，溃疡多发生在胃窦切缘，也可在近端切缘近贲门处。患者往往可表现为烧心感、上腹部闷胀感和隐痛、恶心、呕吐、呕血、便血等。
远期残胃溃疡多于胆汁反流、HP感染、NSAID药物使用及嗜酒或吸烟、局部组织缺血、胃酸过多、糖尿病等因素密切相关。PPI是治疗残胃溃疡的主要手段，一般需用药至少半年，同时治疗HP及胆汁返流。对经久不愈的溃疡须进一步检查是否有残胃瘘。对保守治疗无效者则应考虑修正手术，可考虑改行LRYGB。
,参考文献【略】
