高血压疾病的认识和治疗 关于高血压诊治(1)

高血压是心血管疾病和全因死亡最重要的可改变原因之一。今年5月份,台湾心脏病学会(TSOC)和台湾高血压学会(THS)联合发表的2022年台湾高血压指南大胆地破除了高血压基本理念的两个教条:140/90 mmHg的高血压诊断标准和依赖诊室的血压测量。

除此之外,台湾指南还有哪些重要推荐呢?一起来看一下吧。

高血压的定义和分级

✎目前有4种已建立的血压测量方法:常规诊室血压测量(ROBP)、自动化诊室血压测量(AOBP)、家庭血压测量(HBPM)和动态血压监测(ABPM)。

✎ABPM、HBPM和清醒(白天)时的ABPM读数相似。

✎绝大多数心血管结局试验基于标准化诊室血压测量,而非ROBP,以调整药物或治疗策略。

✎建议将HBPM作为高血压诊断、分级、治疗阈值和治疗目标的基础(I,B)。

✎建议应用较低阈值(≥130/80 mmHg)来定义高血压(I,B)。

✎建议家庭血压、诊室血压(家庭血压不可用时)均使用120/80 mmHg、130/80 mmHg和140/90 mmHg三个截至值( I,B)。

✎7天HBPM应被视为诊断高血压的最佳方法(IIa,B)。

血压测量、中心动脉压和血压变异性

✎电子血压计应定期校准,校准间隔应≤12个月(I,C)。

✎正确测量血压的关键步骤包括提前准备,使用适合尺寸的袖带、经校准的设备,正确的策略过程和数据记录(I,C)。

✎除外遵循推荐的血压测量方案,否则诊室常规血压不得用于高血压诊断和管理(III,C)。

✎家庭血压是诊室外血压的一种形式,如果正确测量,可用于确认诊断、识别高血压表型(持续性高血压、白大衣高血压和隐匿性高血压),指导抗高血压治疗和改善高血压控制(I,B)。

✎如果家庭平均血压为≥130/80 mmHg(等效的标准诊室血压为≥130/80 mmHg),应诊断为高血压(I,B)。

✎建议应用722模式进行HBPM。应连续7天(至少4天)测量家庭血压,每天测量2次血压(①早晨醒后1h内,服用食物和药物前测量;②晚上睡前1h内测量);每次测量≥2次(房颤患者≥3次),每次间隔1分钟(I,B)。

✎HBPM的测量频率、时间和每次测量的次数可个性化,以提高依从性和养成习惯(IIa,C)。

✎在合并房颤的患者中,建议每次测量血压时进行多次测量(≥3次),以获得更可靠的HBPM血压值(I,C)。

✎如果一次测量获得≥3个血压读数,则记录两个读数的平均值和最低的收缩压值,以获得可靠的血压估计值(I,C)。

✎ABPM参数较诊室血压可提供更好地心脑血管风险信息(I,B)。

✎对于所有血压升高,尤其是诊室或家庭血压不稳定的患者,疑似白大衣或隐匿性高血压或进行性高血压介导的靶器官损伤患者,应考虑ABPM(IIa,B)。

✎推荐测量中心动脉压,应用130/80 mmHg的临界值来诊断高血压( IIb,B)。

✎与平均血压无关,血压变异性(BPV)增加与器官损伤、卒中、心血管事件和死亡率相关。半衰期较长的降压药物被认为可降低BPV(IIa,B)。

✎鉴于房颤可能没有症状,且或影响血压测量的准确性,因此单导联心电图血压监护仪具有一定的临床意义(I,C)。

血压评估

✎体检的目的包括明确高血压诊断和严重程度,需寻找继发性高血压和高血压介导的器官损伤(HMOD)迹象,并评估总体心血管风险。

✎可通过HMOD监测评估,确定了降压治疗的疗效。

继发性高血压

✎具有高危特征的新诊断和/或未控制的高血压患者应进行继发性高血压筛查。

✎继发性高血压可与原发性高血压共存,在此类患者中,明确并消除病因后,高血压仍然存在。

✎原发性醛固酮增多症(简称“原醛症”)是继发性高血压最常见的原因之一,患者的心血管、肾脏、代谢和其他全身器官损害更为严重。

✎筛查原醛症高血压患者有益,治疗的临床效果较好。

✎血浆醛固酮/血浆肾素活性比值(ARR)是目前筛查原醛症最可行的方法。ARR最常用的临界值为30(或35)ng/(ml·h)。血浆醛固酮浓度>10 ng/dl有必要解释ARR阳性的原因。

高血压管理原则

✎血压升高及高血压患者应进行基于生活方式改变的非药物治疗方案,以降低患者终身的血压负担(I,A)。

✎低风险患者(无ASCVD或HMOD,且ASCVD危险因素<3个)起始药物治疗的血压阈值为≥140/90 mmHg(I,A)。

✎对于其他高血压患者,血压水平≥130/80 mmHg应作为起始药物治疗的阈值(I,A)。

✎基于HBPM,根据“722”方案,所有高血压患者的普遍血压目标值应<130/80 mmHg。

✎对于ASCVD或心血管风险高的患者来讲,在可耐受的情况下,可将收缩压降至<120mmHg。

✎目前很难定义血压目标的下限,如果出现终末器官灌注不足的症状或体征,建议放宽降压目标(IIb,C)。

✎在诊断高血压时,应全面评估患者的心血管风险,之后每年1次,以评估是否进行了充分的高血压管理(I,C)。

高血压患者一级预防时的血压目标值推荐

对于ASCVD中-高风险(≥3个心血管危险因素和/或HMOD)的1级高血压患者,应考虑130/80 mmHg的降压目标(IIa,B)。

对于ASCVD低-中风险(无HMOD,且有<3个心血管危险因素)的1级高血压患者,应考虑130/80 mmHg的降压目标(IIb,B)。

生活方式改变

✎生活方式改变可总结为“S-ABCDE”:限钠(Sodium restriction)、限酒(Alcohol limitation)、降低体重(Body weight reduction)、戒烟(Cigarette smoke cessation)、适当饮食(Diet adaptation)和锻炼(Exercise adoption)。

✎生活方式改善的主要局限在于长期依从性差。建议通过认知行为策略和多模式干预,以促进生活方式改善(I,C)。

✎钠摄入量应<2-4g/d(5-10g/g盐),以更好地控制血压,降低心血管疾病风险(I,A)。

✎无饮酒习惯的人不应以任何理由开始饮酒(III,C)。

✎男性每周饮酒量应<100 g/w(14g/d或1drink/d);无ALDH2*2功能障碍等位基因的女性饮酒量应限制在<50 g/w,以改善血压控制,并降低全因死亡率风险(I,A)。

✎严禁狂饮(在2h内男性和女性分别饮酒5杯或4杯),以降低血压、房颤、卒中和猝死风险(III,C)。

✎理想的体重指数(BMI)为 20-24.9 kg/m²,以改善血压控制,降低全因死亡率(I,A)。

✎建议戒烟(包括电子烟和传统香烟),以降低总体心血管疾病风险(I,A)。

✎建议应用DASH饮食来改善血压控制,并降低总体心血管风险(I,A)。

✎饮用绿茶和红茶可降低收缩压和舒张压(IIa,B)。

✎无论是否进行抗阻训练,建议定期进行有氧运动(5-7d/w,每天至少30min中等强度运动),以改善血压控制,并降低心血管死亡率(I,A)。

✎对于血压未控制的患者(SBP>160 mmHg),不建议进行高强度运动(III,C)。

✎可进行太极、瑜伽和冥想等神经运动锻炼/训练,以降低血压(I,B)。

✎在PM2.5<54.4 g/m³的情况下,可进行中等强度的户外运动;在浓度<5.4 g/m³的情况下,可不限制运动强度(IIa,C)。

✎应用空气过滤器去除PM2.5或有助于降低血压(IIb,B)。

药物治疗

✎在起始药物治疗前,医护人员应按照HER评估算法进行评估(I,C):

H:根据722方案应用HBPM确认高血压诊断;

E:评估是否存在任何加重因素、诱导因素或继发性高血压;

R:进行基于风险因素、HMOD和已建立ASCVD的评估。

✎对于血压水平高于风险阈值的所有患者,应立即进行生活方式改善和降压药物治疗(I, A)。

✎在血压管理的所有阶段,应定期进行基于722方案的HBPM。当症状出现时,应额外进行HBPM,以明确患者症状是否与血压过度下降相关(I,C)。

✎台湾指南推荐将所有5种主要的降压药物(A,ACEI/ARB;B,β受体阻滞剂;C,CCBs和D,噻嗪类利尿剂)均列为一线降压药物(I,B)。

✎螺内酯是二线抗高血压药物之一(I,A)。

✎对于血压值高于目标血压≥20/10 mmHg的患者,应进行初始联合治疗,尤其是单片复方制剂治疗(I,B)。

✎对于血压值高于目标血压<20/10 mmHg的患者,在初始药物治疗时可考虑应用单片复方制剂治疗(虚弱患者可服用半片)(IIa,B)。

✎禁止联合应用直接肾素抑制剂、ACEI和ARB(III,A)。

✎允许同时应用同一类药物,如DHP和non-DHP CCBs,噻嗪类利尿剂和袢利尿剂(IIa,C)。

✎在降压治疗时,建议首先达到HBPM目标,之后保持HMOD稳定或改善。如果HBPM得到控制,但HMOD仍进展,则应进行ABPM,以指导治疗(IIa,C)。

✎建议应用三种药物校正治疗策略:根据HBPM结果,可采用长效降压药物治疗(对于晚上未受控制的高血压)、睡前给药(早晨未控制的高血压)、增加另一种降压药物(晚上和早晨均未控制的高血压)(IIa,B)。

✎如果家庭测量的平均收缩压水平均低于目标血压>20 mmHg,或记录到了低灌注的症状或体征,应降低药物剂量(IIb,C)。

✎COVID-19患者可安全应用ARBs或ACEIs(I,A)。

✎ARNI可被认为是一种新的降压药物(IIa,A)。

✎SGLT2被公认为是一种新的降压药物(IIb,C)。

高血压的器械治疗

✎对于心血管疾病高风险的高血压患者(如顽固性高血压、血压未控制的隐匿性高血压、已确诊的ASCVD、对降压药物不耐受或依从性差、神经源性高血压)来讲,去肾交感神经可作为一种降压治疗策略(IIa,B)。

医脉通编译自:Tzung-Dau Wang, Chern-En Chiang, Ting-Hsing Chao, et al. 2022 Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology and the Taiwan Hypertension Society for the Management of Hypertension-A Report of the Task Force of the Hypertension Committee and the Guideline Committee of the Taiwan Society of Cardiology and the Taiwan Hypertension Society. Acta Cardiol Sin. 2022; 38: 225-325.

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