亲爱的小伙伴们，主任查房时，轮转影像科时，住院医考试时，找工作面试时，你们有没有遇到这样的问题呢？说说脑出血的核磁演变？这时的你是心里暗喜，还是只有囧然的似曾相识？
如果记不住呢，真的不能怪大家，哪位胆大可以在上级提问时逆天的反问一次，我估计至少有一半的概率他也答不好。为什么这玩意这么难记呢，我认为有以下几个原因：1. 尼玛课本和课本都不一样啊，一个老师讲的和另一个老师讲的也不一样啊，这让人背哪个是好？上大学背一个，工作背一个，过两年来出本影像书，再背一个，这是耍人玩呢么？2. 变化多端，规律不明朗，那些几天几小时高信号低信号太容易混让人抓狂了。我们这个年纪，早已不是机械记忆的黄金时间，没有充分的理解，真是什么都记不住了。3. 平时用的少哇，急诊来个头痛、偏瘫，随手开个头CT，一看脑出血，得，后续就一路CT了，这让我们苦心背的知识无用武之地啊。
一. 先解决第一个问题，经过我多方找寻，参考多个中英文资料，综合科学性、一致性和易记性，强烈推荐如下表格。三大优势：1. 时间规律，1,3,7,14d，就这么几个明确的节点，不像某些教材一会儿多少小时，一会儿多少天，然后又多少周，让人不明觉厉。2. 信号明确，不像很多地方，一会等或高信号，一会儿低或等信号，搞那么详细，记不住有毛用？3. 简明扼要的说明血肿成分演变，便于学有余力的童鞋加深理解。
P.S. 当然实践中的时间和信号变化也不是绝对的，另外这其实是动脉来源的出血表现。当然了，血肿大小、成分（静脉来源会怎样呢？）、位置、有无再出血，有没有和蛛网膜下腔/脑室相通，不同医院的序列也有差异等很多因素都有影响。因此，大家只需要找准一个表格记牢，就可以举一反三，以不变应万变了。
二. 再解决第二个问题，把表格的内容剖析一下
先说容易的，血刚从动脉里流出来，红细胞还是完整的，里面藏着氧合血红蛋白，这叫超急性期，最原汁原味。过了一天，红细胞还坚挺着没破，氧却给丢了，血红蛋白成了脱氧的，谓之急性期。又过了两天，小强红细胞还是没有破，脱氧血红蛋白倒撑不住了，被氧化成正铁血红蛋白，这是亚急性早期。一个星期过去了，红细胞终于饿死了，支离破碎，正铁血红蛋白跑了出来，自由的正铁血红蛋白是亚急性晚期的突出特点。最后，在慢性期，经过铁蛋白，正铁血红蛋白转化为含铁血黄素沉积了下来，经年累月后都可以一直看到。
哎，小篇幅写明白这两段太难了。不感兴趣的童鞋可以直接跳过。先介绍三个概念：抗磁性、顺磁性和超顺磁性，这个和铁原子里面的未配对电子数相关。临床医生嘛，不搞那么复杂的。大家只要记住氧合血红蛋白是抗磁性，脱氧血红蛋白和正铁血红蛋白是顺磁性，含铁血黄素是超顺磁性就OK了。脱氧血红蛋白和正铁血红蛋白虽然同为顺磁性，但铁原子在血红蛋白框架中位置不同，也影响核磁信号表现。
我们分期细看：1. 超急性期，红细胞内氧合血红蛋白阶段，氧合血红蛋白抗磁性，血肿对核磁的影响主要为血肿里面含水比较多，所以出现T1低，T2高信号（类比普通水肿就好）。2.急性期，两点决定信号，首先脱氧血红蛋白顺磁，影响了T2，T2较前黑下去了，其次脱氧血红蛋白结构所限，对T1还没发挥作用，依旧是黑的，双黑，所以这是最黑暗的阶段。3. 正铁血红蛋白，依旧顺磁，T2依旧黑的，T1却因被正铁血红蛋白（和脱氧比铁原子位置变了）转正变白了。4. 细胞膜破了，T2顺磁作用的影响就没了，这个阶段，血肿里面水分增加，T2也变亮了，这个双白是脑出血最好记的阶段。5. 到了慢性期，含铁血黄素不溶于水，且超顺磁性，这两点决定它在T1和T2都是黑的。如果这段看不明白也记不住呢，其实也没什么关系，直接把上面那个表格背过也不影响临床应用。感兴趣的话可以看看后面的参考文献，就清楚啦。
然后解决第三个问题，轻松一下，图来啦，让我们巩固一下今天学习的成果，均为先T1，后T2。
超急性期（<24h）:右侧脑室旁
急性期（1-3d）：右枕叶
亚急性早期（3-7d）:脑桥
亚急性晚期（7-14d）: 左硬膜下
慢性期（>14d）:箭头
最后来句掏心窝子的大实话，十分钟能记住吗？废话，一个十分钟当然记不住，人脑又不是优盘，拷进去完事。今天看十分钟，记住了，明天能剩30%就不错了。一定要在间隔数日后重复，然后再间隔再重复，没有五个十个的十分钟是绝壁记不住的（有高智商的小伙伴不要拍我）。并且，我们不要干背，临床上遇到脑出血的核磁片，一定要及时拿出来演练，最好拍下存档，对照表格强化，到时候会有一种欣喜的赶脚。再补充个技巧，如果实在难记，大家可以一步步来，比如先把超急性期当成普通的水肿，把特色的双白亚急性晚期记住，下次再记住双黑的急性期和慢性期，最后再记住那个难记的亚急性早期。还有，其实T1和T2都是两白三黑，是不是很有意思？
今天先到这里，大家把传统的T1、T2消化消化，过几天我们再追个时髦的，居然改变指南的GRE梯度回波序列，以及相对T1和T2新一些的DWI和FLAIR序列。说点个人感想，都什么年代了，还老是考T1、T2，那得有多low。现在的核磁，就算不是个个有GRE（还有T2*, SWI，是不是傻傻的分不清楚？ ）序列，也总得有DWI和FLAIR吧，依据实用原则，要是我为难那些小盆友们，就来点新鲜实用的，谈谈脑出血在GRE、DWI和FLAIR上是什么样子的？
参考文献：
1. http://emedicine.medscape.com/article/344973-overview
2. Dougherty dd, Rauch SR, Rosenbaum JF. Essentials of Neuroimaging for clinical practice. American paychiatric publishing, Inc. 2004
3. Parizel PM et al. Intracranial hemorrhage: principles of CT and MRI interpretation. Eur Radiol. 2001;11(9):1770-83
作者：北京医院神经内科 李凯医生
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