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第27篇原创
现在有越来越多的人开始了解和关注保险，但是一提到买保险，很多人就会犹豫，不敢入手。其中主要的一部分原因就是心里还担心“买了保险难理赔！”。但是，「理赔难」的原因到底是什么？真的是因为我们所听说的，保险公司故意不愿意赔钱这么简单吗？今天，我们就来一起来了解关于保险理赔的真相！
从业这几年，不时会有朋友咨询，关于理赔的各种问题：
“现在买了保险，以后能不能赔，理赔会不会很麻烦呢？我自己不懂怎么办”
“有哪些情况下，保险公司会拒赔呀，如何避免？”
“万一我理赔的时候，你离职了，找不到怎么办，我该找谁？”
这一次我就和大家整体聊一下关于理赔的那些事，我们总共分以下几个方面：
- 常见保险公司拒赔原因！
- 保险公司是如何理赔的！
- 理赔的时候，我们需要准备些什么！
01
常见保险拒赔原因
（一）没有如实告知拒赔
关于未如实告知，保险公司会有以下两种不同处理结果：
（1）如果消费者是故意的没有如实告知，隐瞒健康状况的，保险公司可以不承担赔偿责任，可以拒绝赔付保险金，并且不会退还所交的保费！
（2）如果消费者不是故意，比如从互联网（ZF保，wx）等渠道自行购买，在没有专业人士的指导下，因为不懂，所以没有健康告知，这样的情况，有些保险公司也会酌情处理，比如拒绝赔付，但是可以返还所交保费！
（3）保险公司在合同订立时，已经知道消费者没有如实告知，而继续订立合同的，发生保险事故的，保险公司是要承担赔偿责任的。
不过这种情况几乎是不可能发生的！
当然了，还有一种情况，有些人道听途说的所谓“两年不可抗辩条款”，以为不告知健康情况，熬过两年后出险就可以理赔，那是不可能的事情，天方夜谭！
两年不可抗辩条款在一定程度上，只是限制了保险公司随便解约、拒赔的行为，对消费者是一种保护！我们不要曲解其中的含义！
所以，我们要清楚保险合同是最具契约精神的诚信合同，管理的是风险，经营的是信用。所以诚信是保险行业最根本的要求和原则。
即保险合同订立双方都应履行最大诚信原则。
对于保险公司来说，有询问的权利；对于客户来说，有告知的义务！谁都别想着心存侥幸！
（二）等待期内出险拒赔
在健康险中，等待期的意思是：保险合同生效后一定期间内如果出险，保险公司将不承担赔付责任，意外险，医疗险等待期一般是30天，重疾险等待期一般是90天。
设置“等待期”的目的，主要是为了防止投保人明知将要发生合同约定的风险，还是要去投保从而骗取保险金的行为，比如带病投保。
所以如果在等待期内出险，保险公司一般的做法都是：只退还所交保费，拒绝赔付！
（三）未达到理赔条件
这种情况理赔纠纷最多，很多人都会把保险误解了，神话了，以为什么病都可以赔，其实，保险理赔也只是按照合同条款里面约定的疾病定义来赔付的，符合理赔条件才会赔付，如果没有达到，仍然是理赔不到的。
作为消费者，我们也必须清楚认知这个概念。
02
保险公司是如何理赔的
（一）什么情况下保险公司会理赔调查
（1）投保时间过短理赔
比如刚投保满几个月，甚至刚过等待期就出险理赔的案例，保险公司是一定会重点严查的，主要是需要排除带病投保的可能。所以千万别想着带病投保！
（2）同时购买多份高额保险
如果某个人在短期内突然买了多份高额保险，保险公司也会格外关注这类人群的行为和动机。
当然了，这并不是不让大家购买多款产品，只是避免一些有其他不良想法的行为购买保险，无论购买几份保险，理赔还是会基于事实来判断的。
（3）理赔金额过大
针对赔付金额较大的案例，保险公司通常会采取理赔调查。
所以对于以上三点，我们可以清楚地知道，买保险还是要老老实实地遵守最大诚信原则，如实告知，良性购买！
（二）保险公司是如何做理赔调查的？
其实，当我们在决定投保的时候，就已经授予了保险公司这个调查的权利。
有了我们的授权，我们的就医记录，甚至体检记录是能被查到的。保险公司也会结合每个案子的不同情况多渠道配合调查，调查方式有以下这些：
医院：除了看病所就诊的医院以外，保险公司还会从你的工作地、居住地等可能就诊的医院排查。
实地走访：和案件相关人员面对面交流，了解案件全过程，包括各种细节的地方。
体检机构：会调查医院和专业体检机构的体检报告，尤其重视所在单位每年的例行体检。
医保记录：过去医保卡使用情况，包括药店购药记录、医院就诊记录等。
说到这里，也提示大家，千万不要随便用社保卡外借给别人代买药品，比如降压药，这些！可能会影响你的保险理赔，也会影响买保险，会非常麻烦！
我是真的有客户遇到这些麻烦的事情！
政府医疗机构：包括村卫生站、疾控中心、计生委、普查记录等。
还有其他一些渠道：同业理赔咨询及委托第三方调查机构查询。
总之，千万不要低估保险公司的调查能力，更不要相信“熬过两年就能赔”这种荒谬的言论。
03
理赔需要准备些什么！
那理赔时我们究竟需要准备什么？
第一：如果身体不适，需要去医院就医，可以第一时间联系你的保险顾问，这样他就可以协助你后续所有理赔，你也省心省力。
第二：理赔需要准备的资料，根据不同险种，所需要的资料有些差异，但是大同小异！
1. 重疾险理赔
需要准备的材料一般包括：
诊断证明书、门诊病历、出院小结、住院小结，在所有医院就诊的诊断证明；
病理化验、影像、心电图等各类检查报告，这些报告必须是有专业医疗机构的公章。
这些资料都准备后，就可以按要求提交给保险公司，一般是保险顾问帮我们整理提交，然后我们就可以静候保险公司的审核结果了。
2. 医疗险理赔
由于医疗险属于报销性质的，所以在理赔时，我们需要准备的材料会相对更多一些，所以在我们住院期间所有习惯的单子，我们最好都保存好，方便理赔，包括医院开的发票！
具体包含的资料大致如下：
如果是住院医疗理赔需要
住院收据原件（医院盖章）
住院档案（医院盖章）
费用明细汇总清单（医院盖章）
医保结算单（医院盖章）
以及不同保险公司要求的其他资料
如果是门诊医疗理赔需要
门诊收据原件（医院盖章）
门诊病例（医院盖章）
药物清单（医院盖章）
检查报告（医院盖章）
以及不同保险公司要求的其他资料
除此之外需要注意的是：
（1）如果是大额理赔，以上材料一般都要求原件，部分产品对小额理赔案件不会要求原件，只需要拍照上传照片即可获得赔付。
（2）有些资料需要自己主动去跟医院索取：比如自己丢失或者资料缺失，一般在医院都有单子存档，根据保险公司要求，缺什么去补充打印什么，切记一定要带上本人身份证！如果是委托他人代打，还需要委托协议，以及双方的身份证原件！
（3）如果是医院外购药报销需要保留医生开的处方：
需要保留医院开具的处方并需要医生签名，处方要做好备份，防止被药房收走。
3. 意外险理赔
面对不同意外结果，我们需要准备的资料也有所不同：
（1）意外残疾：
保单或者保险凭证、理赔申请书、意外事故证明、用来确认受益人身份的相关证明、受益人银行卡复印件、保险公司要求的伤残鉴定书。
（2）意外死亡：
保险单或保险凭证、意外事故证明、理赔申请书、用来确认受益人身份的相关证明、受益人银行卡复印件、户籍注销证明、死亡证明、甚至火化证明。
（3）意外医疗：
理赔申请书、意外事故证明、保险单或保险凭证、用来确认受益人身份的相关证明、受益人银行卡复印件、门诊病历、医院就诊病历资料、检查报告单、费用收据及费用清单，门诊收据及处方单。
4. 寿险理赔
（1）基础材料：保险合同凭证、保险理赔申请书、申请人的有效身份证等;
（2）第三方出具的报告或者证明：这包括第三方出具的被保险人的死亡证明、火化证明、户籍销户证明等;
（3）申请理赔的人与被保险人的关系证明：这包括申请人的有效身份证、与被保险人的关系证明(如：户口本)，若是委托他人前来办理还需要提交授权委托书等等。
在看完以上所有保险种类理赔资料和理赔流程之后，你会发现，保险理赔也是一件非常不容易的事情，所准备的东西很多。
因此，最好是就医前或者理赔前，寻找自己的保险业务员，或者请专业的保险顾问协助理赔，这样我们只需要安安心心的等待理赔就好了！
总结
- 买保险不要心存侥幸，一定要在专业人士协助下如实做好健康告知，才能避免拒赔的风险！
- 理赔也尽量不要自己上手，还是需要请专业人士协助！
- 购买保险的渠道，以及保险销售人员的专业资格也是很重要的，不要随意购买，注意甄别！别到时候理赔，连人都找不到！
- 就医，甚至体检所产生的所有相关的单子都要保留好，可以专门购买一个文件夹用来整理收集保单和这些单据！以备不时之需，可以帮助我们在最短时间内顺利理赔，并且拿到理赔款！
我是大海，一个有温度的保险经纪人
