编者按
耳印制取是助听器验配师的日常工作内容之一，但有别于其他工作内容，该操作具有一定的风险。尽管助听器验配师在上岗前会经历严格的耳印取制培训，但遇到一些外耳道条件特殊的个案，稍不注意就可能会遇到意外，本案例即为一次非常必要的提醒与反思。
济南明水眼科医院 副主任护师 国家四级助听器验配师
韩 素 莹
耳印模制取是制作耳模及耳内式助听器的关键，是助听器验配师的基本功，看似简单，但实际工作中也会遇到很多问题，有些问题也是非常棘手而且也是引发医患纠纷及矛盾的导火索。笔者翻阅很多文献，却鲜有这方面报道，但在实际工作中，相信不少同行在耳印模制取过程中也会遇到各种意外情况以及为此付出不小的代价。笔者将自己切身体验的一例案例汇报如下，以供临床工作者借鉴。
一般资料
齐某，女，71岁，双耳慢性中耳炎病史，三个月前曾两次因“真菌性中耳炎”来我院治疗，为提高听力于2021年10月23日来我院配助听器。电耳镜检查见双耳外耳道皮肤粗糙，略红肿，见双侧鼓膜紧张部穿孔，鼓室粘膜轻度充血，无分泌物。听力检查：双耳混合型耳聋，右耳81.25dbHL，左耳75dbHL。因个人经济情况，患者只考虑配左耳助听器。因患者有慢性中耳炎病史，故推荐患者配耳背式助听器，并制作耳模。
耳印模制取中遇到的问题及处理方法
按耳印模制取标准流程进行操作，电耳镜检查耳道情况，放置棉障，混合材料，注入材料，其间一切顺利，5分钟后用手指甲轻按压材料没有出现凹陷，遂轻拉耳廓皮肤，松动耳印膏，取出耳印模的三角窝部分及耳甲艇部分，捏住耳甲腔部分向前转动印模时，患者突然出现剧烈疼痛，耳印很难取出，且感觉负压很大，耳印模像是被黏住，有种被巨大的负压吸引住似的。患者因疼痛几次拒绝取出耳印模，我一边安抚患者的同时又再次牵拉耳廓、耳屏等周边部位，让患者张口，让空气进入耳道内以释放压力，松动耳印模，向前旋转用力取出耳印，检查耳印模基本完整，耳道部分凹凸不平，耳道部分有少量的耳印材料穿过棉球。用电耳镜检查耳道，耳道黏膜充血明显，有少量的耳印膏残留于深耳道内。立即转耳科诊室，请耳科医生处理。因当时患者疼痛感较强，用杯状镊取残留的耳印膏很难取出，好像是被粘连住，耳科医生遂给患者开具左氧氟沙星滴耳液滴耳，嘱患者回家后侧卧床上患耳朝上，左氧氟沙星滴耳液顺着外耳道口缓缓滴入4-5滴，并保留药液10-15分钟，每日两次，五天复查。期间与患者及家属一直保持联系，了解患者的情况并指导患者正确使用滴耳液及注意用耳卫生。第五天来门诊复查时比较顺利取出耳印膏残留，嘱继续用左氧氟沙星滴耳液滴耳，每日三次，10天复查耳道无红肿，疼痛等不适。期间一直主动陪同患者及家属就诊治疗。一个月后为患者助听器安上耳模，耳模大小佩戴合适。
原因分析
这个案例最大的特点是在取耳印模过程中患者出现剧烈疼痛，并因疼痛几次中断取耳印模的操作，导致取出耳印模难度增大，时间过长、耳印膏少量残留。针对这些问题，笔者进行回顾性原因分析如下：
01
患者本身就是慢性中耳炎患者，长期的炎症刺激导致外耳道皮肤更加敏感，三个月前又曾两次因“真菌性外耳道炎”治疗过，外耳道皮肤本身状况就不好，在制取耳印模过程中因患者疼痛几次中断操作者取耳印导致时间过长耳印模材料变得更硬，在旋转过程中加大皮肤损伤的可能，更容易导致患者耳道皮肤破损出血。
02
在取耳印模过程中，笔者在牵拉耳廓松动耳模后仍然感觉负压很大，考虑可能与该患者本身鼓膜紧张部就有大穿孔，外耳道负压叠加中耳鼓室负压，负压更大，从而增加取出难度导致患者的疼痛感加剧。
03
取出耳印模后，检查耳印模基本完整，发现耳印模耳道部分凹凸不平，耳障部分有少量的耳印材料穿过棉球，这提示我们该患者耳道皮肤情况不好，而且注入耳印材料时压力偏向一侧，从而导致印模剂从棉球的边缘溢出，另一方面棉障的制取也存在一定问题，棉球做得有点小，未把耳道第二弯处堵严，从而导致耳印材料溢过棉障。在制取耳印模过程中，溢过棉障部分的耳印模材料或耳道内的干耵聍被推到鼓膜前，都有可能会触及鼓膜引起患者的疼痛感。
04
耳印膏少量残留考虑一方面与耳印膏质量有关，耳印膏油脂成分较少，导致耳印模成型后比较粗糙，另一方面耳道皮肤本身状况就不是很好，在制取耳印模过程中容易出现损伤耳道皮肤的可能，从而增加耳道皮肤破损出血粘连耳印膏的概率。
总结体会
在这个案例中，患者及家属自始至终没有和我大吵大闹，也没有一句抱怨，还多次感谢我对她的关心和照顾，说给我添麻烦了，若是换成其他大夫结局可能就不会这样。虽然在制取耳印模前，我也给患者及家属交代过取耳印模可能会出现这些问题，患者及家属也表示理解，但当我看到患者受到的痛苦我陷入了深深地自责。我需要做的是不断反思自己的工作，查找工作中有没有疏漏和需要改善的地方，最大限度地避免意外的出现。
通过这个案例让我切身体会到以下几点：
01
任何工作虽然每天都在重复做，看似简单，但也会随时有意外出现，对每一个案例均应持有严谨、专业、专注及敬畏之心。若遇到突发情况一定要沉着冷静，并正面积极应对处理，不能逃避和推卸责任，并安抚好患者及家属，才能取得患者和家属的配合，最大程度地减轻患者的痛苦，减少医患纠纷和矛盾的发生。
02
为听障患者制取耳印模时一定要仔细询问病史，仔细检查耳道及鼓膜情况，有炎症感染者应暂缓取耳印待其治愈后再制取；对有特殊病史如慢性中耳炎及鼓膜穿孔者或做过乳突根治术者更应小心谨慎，严格遵守操作规程，棉障放置位置一定要准确，棉障大小一定要裁剪合适，棉障四周要能接触到外耳道周壁的皮肤，棉障尽量选择海绵制作的堵耳器，因海绵弹性较好，夹紧海绵堵耳器放置外耳道第二弯处，海绵球回弹蓬松可严密地堵在鼓膜外面，起到缓冲作用，注入印模剂时即使稍有压力，也不至于溢过海绵，危及鼓膜。注入耳印膏材料时动作一定要轻柔、缓慢，压力不可过大，速度不可过快，用力要均匀，中间不可停顿。取耳印模时，一定要先牵拉耳廓，松动耳印膏，利用旋转的方法取出，不可生拉硬拽，切勿强行取出，否则容易损伤耳道皮肤，引起炎症感染，增加耳印模折断的概率。耳印取出后一定要用电耳镜仔细检查，看有无异物残留，耳道、鼓膜有无受损及出血等，以便及时发现及时处理。
03
在耳印模制取前应详细向患者讲明制作的过程及患者在制取过程中应如何配合和注意事项等，让患者做到心中有数，消除患者的紧张恐惧心理，取得患者的配合。操作者在制取耳印模过程中一定要观察患者的反应及感受，多关心患者，取得患者的信赖和支持，才能更好地开展工作。
04
耳印膏一定要选择油脂成分比较大的，这样制取的耳印模比较光滑，取耳印模时不易损伤耳道皮肤，同时一定要注意耳印膏的储存条件及使用时间以免耳印膏发生变质。
05
若是在验配门店发生类似情况，切勿盲目自行处理或对患者隐瞒，一定要及时陪同转诊到耳科就诊治疗，以免延误病情给患者造成更大的痛苦。
专家推荐意见
赵航 老师（华东师范大学）
本案例专栏开办的初衷就是希望能征集到临床实践中令人印象深刻的案例，并进行总结与反思，给从业人员提供更多新的视角。从这个意义上说，优秀案例≠成功案例。一些情况特殊的个案，或按照标准流程却没有解决问题，或出现了意想不到的情况，都可以带给我们更多经验与提示。
谈成功案例是人之常情，难能可贵的是把自己工作中遇到的难题，甚至失误拿出来分享。本案例即是这样一个“有惊无险”的优秀案例。
通过本案例的描述，过程中并没有明显违反操作规范的地方，但患者依然出现了外耳道疼痛以及以及耳印材料残留的情况。虽然最后问题得到了妥善的解决，没有出现医疗纠纷，但作者针对这个情况进行了细致地反思，分析了各种可能性与注意事项，值得同行朋友们参考。
助听器验配的第一原则就是安全原则，一般常讲的安全主要集中在助听器过度放大问题。但在验配服务的全过程中，对患者来说，耳印取制环节更容易出现不可逆的伤害。鉴于此，耳印制取有严格的操作规范，也是助听器验配师四级考试首先考察的操作项目。但真人外耳道各有不同，和考试时操作的外耳道模型大相径庭。并且，还有很多人因为疾病或手术的原因，外耳道的形态异于常人，这更需要我们在注入耳印材料前全面询问病史，细致观察外耳道，严格遵守操作规范，并做好充分的事前准备，这样才能确保万无一失。
专家简介
- 言语与听觉科学 博士
- 华东师范大学康复科学系 教师 工程师 听力学实验室负责人
- 研究方向为双模式助听与中枢听处理障碍
- 主讲听觉科学基础、临床听力学、康复听力学与量化研究方法等课程多年，所承担的听力学课程获批国家级一流课程，并获华东师范大学本科教学贡献奖。
作者心声：
医学专业是一项非常严谨的专业，它的特殊性在于服务的对象是人，而听力医学服务对象则是听障患者，它要求每一位工作者必须以严谨、专业、专注、敬畏之心对待自己从事的职业，哪怕是日复一日的简单操作也绝不能大意。
案例写作是对自己工作的总结、审视、反思和升华，对医务工作者来说尤为重要。参加北京听力协会的征文活动，初衷是将自己工作中的心得分享给大家，没想到经过项目专家组老师们的多轮指导，让我对一篇案例应该如何去写有了更加深入的体会。案例报告中最重要的部分通常不是对病例本身的描述，而是对治疗、干预的建议或对干预过程中出现的问题的进一步钻研和思考，通过老师们的指导，我认识到这才是一篇案例真正有价值的地方。
北京听力协会案例项目囊括了包括华东师范大学赵航博士、索诺瓦集团产品经理姚文奇老师等“智囊团”，在对文章进行修改指导的过程极大程度地提高了自身案例写作能力，又能作为“行业智库”帮助到更多地从业者借鉴经验，是非常难得的经历。
济南明水眼科医院
济南明水眼科医院是一家三级甲等专科医院，致力于让每一位听力障碍和视力障碍患者都能拥有清晰明亮生活无障碍的世界。
作者：韩素莹
指导专家：赵航
编辑：郭瑞
排版：郭瑞
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