近日一位高血压病史近20年的嗲嗲来到湖南省财贸医院心血管内科就诊，测量血压为130/80mmHg。表面看似乎血压控制的比较漂亮，但是实际检查发现其下午及夜间的血压均控制得非常不理想，心脏、肾脏也出现一定的器官损害，最后调整了治疗方案，病情才得以控制。在整个诊疗中，24小时动态血压的应用至关重要，难道130/80mmHg的血压都不可靠了吗？
动态血压监测是高血压诊断技术的重大创新
根据《中国心血管病报告2014》的数据显示，我国高血压患者已近3亿。如果能够及时诊断，并使用各种类型的降压药物进行降压治疗，可有效控制血压，降低各种心脑血管并发症的发生率。但因高血压患者人数庞大，难以实现高血压的精准、全病程管理和治疗，少数几次血压测量难以判断血压的准确情况，巨大心血管风险未有效控制。
动态血压监测是高血压诊断技术发展史上的重大创新。它可测量一个人日常生活状态下的血压，既可测量轻、中度体力活动状态下的血压，也可测量睡眠过程中的血压，因而可更准确、更全面地反映一个人的血压整体情况。但由于动态血压监测持续时间较长(≥24h)，监测前后需要专业技术支持，目前的服务能力还存在不足，资源有限，与高血压的患病人数众多、需求量大存在一定供需矛盾。因此，只能选择少部分人，在最需要的时候，进行动态血压监测。
日常测量血压升高者并不一定患有高血压
日常测量血压发现血压升高者，很大一部分可能真的患有高血压，但也有许多人可能只是血压测量错误，或一过性血压升高，或属于典型的“白大衣性高血压”。
“白大衣性高血压”是指有些患者在医生诊室测量血压时血压升高，但在家中自测血压或24小时动态血压监测（由患者自身携带测压装置，无医务人员在场）时血压正常。
虽然，通过多次诊室随访反复测量血压，或进行家庭血压监测，可以排除部分假性高血压，但通常仍需要进行24h动态血压监测才能排除“白大衣性高血压”，以避免对“白大衣性高血压”实施降压治疗。因为，盲目对“白大衣性高血压”者进行治疗不仅无益，还可能有潜在的低血压风险。
动态血压监测还可以发现那些血压控制不佳的患者，特别是夜间血压未控制者。诊室血压通常在白天静息状态下测量，因而完全不了解夜间血压，也无法评估日常活动状态下的血压。这些诊室血压无法识别的“隐性高血压”很常见，也与心血管事件密切相关。
动态血压监测才能反映实际血压情况
在已经接降压治疗的高血压患者中，单纯采用诊室血压评估降压疗效，既可能低估血压控制情况，也可能高估血压控制情况。如受下图所示，若以单次测量血压123/78mmhg为参考，明显的低估了实际血压情况。
在服用降压药物后诊室血压仍≥140/90mmHg的患者中，24h动态血压的平均值可能已经<130/80mmHg，即已经达标。动态血压监测可以识别出这些治疗后的“白大衣性未控制高血压”，避免给予这些患者过度治疗，既节省药物费用，又可以减少多种类、大剂量使用降压药物所带来的不良反应，避免血压过度下降的潜在风险。
这些血压控制不佳的患者一部分可能因为病情较重，但很大一部分可能是因为所选择的降压药物种类或剂量不合适。比如，未能选择一天一次服药能够控制24h血压的长效药物。而增加降压药物的剂量不仅可以增加降压药物的降压幅度，还可以延长降压药物的作用时间，从而有效控夜间以及清晨等关键时段的血压。
由于新诊断的“隐蔽性高血压”包括“单纯夜间高血压”也有较高的心血管风险。如果家庭血压监测持续显示“隐蔽性高血压”即诊室血压正常(<140/90mmHg)，但家庭自测血压已达到高血压诊断标准(≥135/85mmHg)；或诊室或家庭血压虽处于正常偏高水平，但已出现明显的靶器官损害，而又无其他明显的心血管危险因素，应进行动态血压监测以便及时发现高危患者。
动态血压监测成为高血压管理不可或缺的检测手段
进行一个昼夜24h的动态血压监测，还可了解血压的变化趋势，包括血压在夜间的下降情况、在晨起时的升高情况，以及一个昼夜中血压的总体变异情况。因此，动态血压监测已成为高血压管理不可或缺的检测手段——用于高血压的识别与诊断、用于评估心脑血管风险、用于评估降压治疗的效果。目前，英国及加拿大高血压管理指南明确建议，诊室血压在1、2级高血压范固内，即收缩压140~179mmHg、舒张压90~109mmHg，应进行诊室外血压测量。对高血压进行确诊，首选动态血压监测，若动态血压监测的白天血压≥135/85mmHg，则可诊断高血压。
动态血压监测除了通过计算24h、白天以及夜间的收缩压与舒张压平地使用于高血压诊断与扩效评估之外，还可用于评估心血管风险，比如，夜间血压下降情况；清晨血压升高情况；ー天之中相邻血压读数之间的变化情况(血压变异)；舒张压变化与收缩压变化之间的关系(动态的动肽硬化指数)，以及血压与心率之间的关系(自主神经功能或盐敏感性等)。此外，动态血压监测还有助于发现一些特殊的血压情况或相关疾病，比如发作性低血压、阻塞性睡眠暂停综合征等。
小 结
动态血压监测主要有3个方面的临床应用:
①诊断高血压，提高高血压诊断的准确性；
②评估心血管风险，提高心血管风险评估的水平；
③评估降压治疗的效果，提高降压治疗的质量，充分发挥降压治疗预防心脑血管并发症的作用。
进行动态血压监测的对象包括:
①诊室或家庭血压监测发现血压升高，怀疑“高血压”者，血压的平均值在1、2级高血压范围内，即140~179/90~109mmHg；
②确诊高血压并已接受降压治疗者，若≥2种药足量治疗，血压仍未达标，即多次测得诊室血压平均值仍≥140/90mmHg，或家庭血压平均值≥135/85mmHg。
③确诊高血压并已接受降压治疗者，若血压已达标，即多次测量的诊室血压平均值<140/90mmHg，仍发生了心脑血管并发症，如脑卒中、心力衰竭、心肌梗死、肾功能不全等，或新出现了靶器官损害，如蛋白尿、左室肥厚、腔隙性脑梗死等，或靶器官损害进行性加重；
④未服用降压药，诊室血压<140/90mmHg，但家庭血压≥135/85mmHg或诊室或家庭血压120~139/80~89mmHg，但出现了靶器官损害，如蛋白尿、左心室肥厚、腔隙性脑梗死等，而并无糖尿病、血脂异常、吸烟等其他心血管危险因素者。
动态血压监测结果、判定与意义：
血压指标：目前用于诊断高血压的动态血压指标主要包括24h、白天、夜间所有血压读数收缩压与舒张压的平均值。白天与夜间最好以动态血压监测日记卡所记录的起床与上床时间为准。如果未记录日常活动信息，也可根据固定时间段定义白天(8:00-20:00，共12h)和夜间(23:00-5:00，共6h)。该狭窄时间段定义去除了5:00-8:00与20:00-23:00两个血压大幅度迅速变化的时间段。近来，清晨起床后2h内所有测量值的平均值所定义的清晨血压的重要性受到特别关注。
诊断高血压的标准是24h平均收缩压/舒张压≥130/80、白天≥135/85或夜间≥120/70mmHg；通过与诊室血压对比，可以进一步确立以下诊断，包括未服药者的“自大衣性高血压”(诊室血压≥140/90mmHg，而24h、白天、夜问血压均正常)“隐蔽性高血压”(诊室血压<140/90mmHg，而24h、白天或夜间血压升高)，正在接受降压治疗患者的“白大衣性末控制高血压”及“隐蔽性未控制高血压”(血压判別标准同未治疗者)。不论是否接受降压药物治疗，如果清晨血压≥135/85mmHg，都可以诊断“清晨高血压”。
夜间血压的下降幅度、清晨血压的升高况、相邻血压读数之间的变异情况以及AASL等指标可以帮助有经验的临床医生进行更全面的风险评估或做出更合理的预后判断。脉率监测在血压管理中也具有临床意义，除了可以顶测心血管事件之外，有助于确定是否需要使用β受体阻滞剂等药物。
目前，湖南省财贸医院心血管内科引进一台24小时动态血压监测仪，免费为周边社区进行血压管理。
作者 湖南省财贸医院心血管内科 秦海斌
[责编:凌权]
[来源:新湖南客户端]
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