对于大多数直肠癌患者来讲，内心恐怕还有一个事情是比“癌症复不复发”更重要的，那就是“能不能保肛”或者“改不改道”。常常在临床中，病人和家属在就诊时问的频率最高的两个问题就是：“能不能保肛？”和“还能活多久？”，可以看出在每个普通人心里面，对于改道手术（肠造口术）存在多大的心理压力！甚至有的病人还表达出“如果保不了肛，我宁愿去死”的决心。
在大部分患者心里面，医生掌握了自己保不保肛的决定大权，以至于还会找熟人来跟医生“说情”。可能有的医生会说：保不保肛还不是由你的病情决定的。但今天朱医生想说：其实在某种程度上，医生还真有一定的决定权，但这件事绝对不只是“保还是不保”这么简单，那么我就要跟大家聊一聊“关于直肠癌保肛，你需要知道的知识”。
1、首先我们来了解一下人体最精密耐用的阀门：直肠肛管。
肛管内括约肌Internal anal sphincter、肛管外括约肌External anal sphincter
直肠肛管绝对不仅仅是一个粪便的出口，更重要的是它是一个高度精密、功能强大、结实耐用的“阀门”。
在我们的类似于漏斗状的盆腔里面，肛管就是漏斗的出口，环绕直肠肛管的是丰富的肌肉（肛提肌，顾名思义把直肠肛管提着），能够通过肌肉的收缩，参与控便和排便。
还有一个关键的部位就是肛门括约肌（医学上叫括约肌的部位组织很多，通常叫这个名字的一般就是负责开关门的）。肛门有内外两套括约肌：内括约肌和外括约肌，功能是不一样的。内括约肌由自主神经系统支配，就像内脏一样，不受意志控制，外括约肌则由阴部内神经直肠下支及第四骶神经会阴支的支配，受意志控制。平静状态下，关闭肛门的主要工作由内括约肌来做，这就可以解释我们不需要去注意，大便也不会自己流出来；而排便过程产生压力主要由肛提肌中的耻骨直肠肌、外括约肌收缩以及腹壁肌肉的收缩来共同完成。
直肠血液供应：动脉系统（红色）静脉系统（蓝色）
而要掌控这一切并使“阀门”长期正常工作，神经像信号传输器一样保证了功能正常运转（同时还承担了直肠前方性功能、小便功能等控制），动静脉血管承担了输送组织需要的氧气和营养的任务，淋巴系统负责免疫功能等。
Somatic躯体神经、Parasympathetic副交感神经、Sympathetic交感神经、Mixed autonomic混合自主神经
2、保肛的前提是肿瘤的完整切除
恶性肿瘤因为具有侵袭性生长、淋巴转移到晚期血液转移的性质，对于恶性肿瘤的手术，不仅要切除肿瘤本身，而且要对肿瘤周围肠系膜组织、淋巴结进行清扫，以达到减少复发的目的，同时还要尽可能地保护未受侵犯的神经，尽可能保护手术后功能的正常，这种目前被广泛采用的经典手术方式称为：直肠全系膜切除术(Total Mesorectal Excision)，即TME手术。如果肿瘤不能完整切除，那么手术就没有达到目的，手术后肿瘤很快又会卷土重来！
High-高位直肠、Mid-中位直肠、Low-低位直肠
肿瘤会向前方侵润生长（分期T4b），侵犯男性的膀胱、前列腺和女性的子宫、阴道
我们通常将直肠分为高中低三部分，其中低位直肠癌为距离齿状线5cm内的范围，为什么低位直肠癌保肛更难？因为：
① 盆腔空间狭小，手术难度大。在盆腔里做直肠手术，可以类比为在土坑里拔萝卜，不能用暴力，只能像考古人员一样一点一点地分离直肠周围的组织，处理的位置越靠近肛门，也就越难，特别是男性，因为骨盆狭小，如果开腹手术，几乎在低位直肠的周围，视线已经不能达到，只能凭借医生的手感慢慢分离。所以对于低位直肠癌，腹腔镜具有更好的视野和保肛的可能。
腹腔镜能够通过器械进入到直肠后方等狭小间隙并放大呈现画面
② 直肠肿瘤切除后，没有充足的直肠残留，和结肠做吻合。保肛手术是需要将有肿瘤的直肠切除后，将两侧的肠管吻合在一起，而低位直肠癌，为了保证切除的完整性，可能会导致直肠靠近肛门一侧没有充足的肠管残留，使得吻合困难。理论上讲，距离肛门3-5cm左右的直肠癌会存在保肛的可能（还需要由肿瘤大小、骨盆大小、患者胖瘦等情况具体而定），低于3cm的直肠癌保肛困难。因为肿瘤切除不能贴着肿瘤的边缘切，这样肯定是做不到切除干净的（医学上称“切干净”为R0切除，即显微镜下未发现癌残留），所以需要在肿瘤下缘1cm以上切除，而距离肛门3cm的直肠保留1cm还有2cm，是不是觉得还有保肛希望？请看下文。
③ 低位直肠癌周围组织器官比高位更复杂。低位直肠两侧和后方是骨性结构，两侧分布了血管神经束，后方分布了骶前静脉丛和神经穿行，前方有女性的阴道、子宫或男性的膀胱、前列腺，不仅空间狭小，而且不能误伤的组织器官很多，手术难度更大。
女性盆腔组织器官：Vagina 阴道、Uterus 子宫、Urethra 尿道、Bladder 膀胱、Rectum 直肠、Anus 肛门
男性盆腔组织器官：Prostate 前列腺、Bladder膀胱、Urethra 尿道、Rectum 直肠、Anus 肛门
2、保肛的核心是要保留肛门功能
直肠癌术后，由于直肠结构改变、括约肌和神经等组织损伤、以及直肠储袋功能和排粪反射下降，引起的以排粪紊乱为主要表现的各种肠道功能障碍，症状包括包括排粪频率增加、排粪失禁和排粪困难等，发生概率分别为12%~45%、10%~71%、16%~74%。90%的患者在保肛术后发生肠道功能改变，60%~90%被诊断为直肠前切除综合征(LARS)。术前新辅助治疗、术后辅助化疗、肿瘤位置和吻合口漏是LARS的独立危险因素。
低位直肠保肛手术切除范围
所以有技术高超的外科教授曾经说过：直肠癌从技术上几乎都可以实现保肛，但是从病人生活质量上来讲，一部分病人保肛还不如改道。什么意思，超低位的直肠癌（距肛小于等于3cm），手术切除肿瘤并进行吻合从技术上可行，但是因为邻近肿瘤所以对肛门周围肌肉及局部神经会造成不可避免的损伤，术后很可能带来病人肛门失禁、大便次数过多甚至无法走出家门的结果。
低位直肠不保肛手术切范围
3、针对低位直肠癌，有没有保肛的办法？
①极限保肛术式：括约肌间切除术（in⁃tersphincteric resection，ISR） ，对于肿瘤离肛缘 5 cm 以内、未侵及肛门外括约肌、分化好， 恶性程度低且患者有强烈意愿保肛的患者可实行此手术。此腹部手术与常规的直肠癌手术一样， 按照 TME 原则， 然后齿状线上方行环型切口进入肛门内外括约肌， 在括约肌间沟中分离， 腹部或者肛门口取出手术标本， 然后经肛门行肛管结肠吻合。 ISR术要求患者年龄更轻、肿瘤发现更早、恶性程度更低，其实质是保留肛门外括约肌，切除肛门内括约肌，手术后肛门失禁仍然是ISR发生率最高的并发症。
TME/ISR/APR手术入路
②观察等待策略（watch and wait，W&W），目前局部进展期直肠癌（≥cT3或N ）的标准治疗方式为新辅助放化疗（nCRT）联合全直肠系膜切除术（TME）及辅助化疗的综合治疗。临床中发现，新辅助放化疗后在接受根治性手术的患者中，有15%~20%的患者在切除的标本中没有肿瘤细胞残留，即发生病理学完全缓解（ypCR）；而ypCR患者5年总生存率在90%左右，预后极佳。部分学者提出，对于新辅助治疗后预计达ypCR的患者群体采取非手术治疗具有可行性，其目标是在不降低疗效的前提下减少不必要的手术创伤和风险，提高生活质量。
一项研究表明Watch and wait策略下入组患者局部复发率约21%（中位随访时间为新辅助治疗后33个月））
无论是能选择ISR还是W&W的其实都只有少部分患者符合条件，大部分患者还是应该相信医生的判断。当然了，前文我提到医生在一定程度上能决定是否保肛，是需要结合患者的年龄、性别、放化疗情况、肿瘤部位、肿瘤分期、肛门功能等一系列情况综合考虑，而不是盲目迎合患者的保肛要求，同时这也需要一个成熟的外科、影像、内科团队的紧密协作。
4、改道并没有想象中那么可怕
造口袋也在不断革新
很多患者对改道很抗拒，我认为有以下三方面原因：
①过去的肠造口患者因为医疗水平落后、造口技术不足、造口材料简陋、护理水平不佳，承受了很大的生活痛苦，给周围人留下了一个又脏又臭的坏印象。
②市场上的造口材料种类繁多，而贴合效果比较好、皮肤反应比较轻的仍然是进口品牌，费用较国产昂贵，每个月平均患者要花费500元左右在造口上，而且不能医保报销，对于贫困家庭也是不小的压力。
③直肠癌患者仍然是以老年人为主，造口护理虽然部分年级不大的患者也能自己更换，但能有家人的帮忙肯定更加事半功倍，这就造成了老人的心理负担，认为给子女增添了麻烦。
常用一件式造口袋
其实我想说，现在的造口技术成熟，视频教学课件丰富，我们科还把造口患者组建了微信群，定期聚会、学习，互相分享经验、提供帮助，造口患者大部分已经能够正常回归社会，穿上干净整洁的衣裳，和普通人也一个样。
最后我想用一段我经常给病人说的话来作为结束语：当您在请求我为您保肛的同时，我也在想着怎样为您保肛，我们不是为保肛讨价还价的陌生人，我们是有着共同想法、共同目标的战友，手术后癌症不复发是我们不懈努力的目标，手术后高品质的生活也是我们孜孜不倦的追求。
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