中华医学会计划生育学分会
中国优生优育健康与出生缺陷防控专委会
目前我国人工流产形势依然严峻，中国卫生健康年鉴2020显示，近年来我国接受人工流产的女性平均每年大约900多万人。人工流产可能发生一系列术中并发症(如术中出血、心脑综合征、子宫穿孔、漏吸、吸空、麻醉意外等)，术后近期并发症(如吸宫不全、宫腔积血；盆腔炎性疾病；子宫内膜损伤、宫颈宫腔粘连；子宫内膜异位症、子宫腺肌病；异常子宫出血、继发闭经)，远期严重并发症(如继发不孕、不良妊娠结局、心理异常等)。这些并发症对妇女的生殖健康及身心健康均造成损害，如再次妊娠可能会增加自然流产、早产、胎盘异常及低体重儿等不良妊娠结局的发生风险,危害母婴安全。因此，流产对女性生殖健康的危害不容忽视，进一步规范流产手术管理对保障安全流产十分重要。
人工流产术前检查及术前准备
·详细病史询问：婚育史、性生活史、孕产史及人工流产史、避孕情况等，了解本次非意愿妊娠的原因以及生育计划等。填写《人工流产后避孕服务术前咨询记录表》。
·高危因素识别：凡符合《人工流产高危因素筛查表》、《重复人工流产高风险因素筛查表》中任一项者，建议评估为高危人工流产和发生重复人流风险人群，标注高危标识，术前与受术者及家属充分沟通，由有经验的医师承担手术，疑难高危手术应在区( 县) 以上医疗服务机构进行，以减少并发症的发生。
·术前常规查体：体格检查包括体温、脉搏、血压及心肺听诊；腹部检查；妇科检查。
·高危因素识别：血常规、尿或血hCG检查、凝血功能、肝功肾功检测( 必要时) ，血型( 必要时)；阴道分泌物检查；乙型病毒性肝炎五项、HIV、丙型病毒性肝炎检测、梅毒三项按院内感染防控要求进行检测。
·超声检查：包括妇科超声检查、三维彩超。
·衣原体、支原体检测指征：有下列情况之一者，建议做衣原体检测。①有多次流产史、既往生殖道感染史和性病者；②宫颈充血、水肿；宫颈粘液脓性分泌物等；③存在如下高危因素之一者：年龄＜20岁；新性伴或多个性伴；性伴有多个性伴；性伴有沙眼衣原体感染；患有其他性传播感染，尤其伴有淋病奈瑟菌感染；首次性交年龄小；收入少；受教育程度低等。生殖道支原体检测指征：怀疑尿道炎和宫颈炎时应进行生殖支原体检查。如检测结果阳性，建议术前给予规范化治疗。
·宫颈病变检查：妊娠期不主张进行宫颈癌前病变筛查，以免出现误差。
·预防使用抗菌药物：人工流产术前选用单一抗菌药物预防感染，首选口服给药，可酌情静脉给药，药物流产宫内感染概率极低，故不常规应用抗生素预防感染。
术中管理( 流产的方式选择及注意事项)
·适应证与禁忌证：
>>>适应证：①妊娠早期要求终止而无禁忌证者；②患有某种疾病不宜继续妊娠者；③有药物流产禁忌证或行药物流产失败者等。
>>>禁忌证：①生殖道炎症；②各种疾病的急性期；③全身情况不良，不能耐受手术；④术前两次体温在37.5°C以上。
·药物流产的适应证与禁忌证：
>>>适应证：①育龄期健康女性，本人自愿，血或尿hCG阳性，超声确诊为宫内妊娠；②人工流产属高危因素者，如瘢痕子宫、哺乳期、宫颈发育不良或坚韧、严重骨盆畸形、子宫极度倾屈、多次人工流产史及宫腔粘连病史者等；③严重肥胖的女性；④盆腔检查及手术操作困难者；⑤具备一定抢救条件的区、县级及以上医疗服务机构进行。
>>>禁忌证：①有使用米非司酮禁忌证；②有使用前列腺素药物禁忌证；③带器妊娠( 无法牵引尾丝取出者)、异位妊娠；④有其他过敏体质、妊娠剧吐、长期服用抗结核、抗癫痫、抗抑郁、抗前列腺素药等。
·不同流产方式的选择及注意事项：
>>>药物流产：①早期妊娠≤7周除外禁忌证可门诊行药物流产，孕8-9周者以住院药物流产为宜，无论手术流产还是药物流产≥10周均应住院治疗。②米索前列醇有口服、阴道、口腔颊黏膜和舌下等给药途径。③在最新指南中未提供米索前列醇的每日应用最大剂量，联合用药的效果优于单独用药。卡前列甲酯栓冰箱保存，使用前列醇类药物须在有正规抢救条件的医疗机构进行，须留院观察或住院。④院外观察期间，出现以下情况需要立即就医: a.持续或大量出血( 每小时浸透超过两个大垫，连续两小时) ；b.发烧持续超过24小时；c.使用前列醇类药物留院观察返家后感觉全身不适超过24小时。⑤出现阴道流血后，大小便应使用便器，以便观察有无组织物排出，若有组织物排出时，应及时核查。⑥对于药物流产术中突发持续腹痛，特别是伴有肛门坠胀或一般状况不佳时应注意除外异位妊娠的可能，注意鉴别异位妊娠、葡萄胎等疾病，防止漏诊或误诊。对于≥10周药物流产失败行钳刮术，应警惕羊水栓塞。⑦对用药后未见胚胎排出者及时进行超声检查，以便明确诊断。
>>>手术流产：①不再建议将手术流产延迟至7周以上。②如果发生有子宫穿孔的迹象，立即停止操作。③推荐术前或围手术期预防性使用抗生素。④对于评估有可能出血的高危妊娠者，术中应提前建立好静脉通路，做好应急输血准备，准备好抢救用品和设施，有高资质抢救人员，做好应急的充足准备。⑤对于高危妊娠通过完善手术操作流程，术中B超监测及或宫腔直视下手术，降低宫腔操作时的压力，减少宫腔操作时间。⑥妊娠7-10周首诊，要求终止妊娠，负压吸引术是安全并且有效的。⑦10-14周妊娠，行钳刮术可考虑在术前采用药物或机械方法促进宫颈成熟。⑧10-14周妊娠性药物流产失败者可改行钳术。⑨子宫位置高度倾斜者应尽量矫正子宫位置后再手术。⑩妊娠合并子宫畸形或有宫腔残留，部分胎盘绒毛植入，应由有经验的医生进行操作，建议根据病情需要结合药物治疗适时选择在超声或腹腔镜监视下手术，或行宫腔镜手术，以免多次刮宫造成感染甚至子宫穿孔。⑪检查宫腔吸出物，根据胎龄来评估绒毛、蜕膜的量及孕囊大小，并确认完整性。⑫麻醉镇痛风险由麻醉师向受术者及家属签署知情同意书，静脉麻醉应该在区(县) 以上医疗服务机构进行。
流产后关爱
·必要时给予心理咨询：部分受术者会出现一些情绪症状，临床医生应该特别关注有产后抑郁症史和已有精神疾病的女性、或者经前期综合征女性，由于胎儿异常而终止妊娠的妇女，必要时给予一些心理疏导，或根据病情建议做进一步的心理咨询。
·做好流产后的避孕服务：流产后避孕咨询: 再次受孕应至少间隔6个月。实施人工流产后1个月需返院复诊，并预约下次复诊日期。
·术后复查服务：人工流产术后1个月，评估避孕方法的使用情况，填写《人工流产后避孕服务首次随访登记表》。根据生育要求，指导选择并落实高效避孕方法。术后3个月，进行再次随访，可利用多种形式开展咨询指导，并告知到相关科室门诊就诊咨询，并填表记录，重点针对存在重复人工流产高风险因素的人群、使用短效避孕方法和使用其他非高效避孕方法者。有条件的机构可在6个月和12个月后，针对存在重复人工流产高风险因素的人群进行第三次、第四次随访，可利用多种形式开展咨询指导，并填表记录。了解避孕方法使用情况和依从性，指导服务对象后续坚持落实高效避孕方法。
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