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完全抑制艾滋病需要多少时间
乔恩·科恩（Jon Cohen） 2015年 7月 17日
http://www.sciencemag.org/content/349/6245/226.full
qinglanhe 译
四月后半个月，肖恩·瑞恩（Shane Ryan）和许多其他男子一起，于每周六早晨在加州旧金山的马格内特中心，排队等待开门，之后，他认为那是“愚蠢和麻木的周末”。马格内特位于旧金山市卡斯特罗区，它为同性恋和双性恋的男子，提供性保健服务。去年，该中心所确诊艾滋病毒（HIV）新感染病例占全市的37%。瑞恩像队伍中大多数人一样，来此是为了确定他担心的无安全套性行为，是否导致了HIV的感染。瑞恩说：“通常我是很安全的，因为我一贯谨慎，但是，那个周末，我有点儿疏忽了。”
瑞恩在爱尔兰长大，今年24岁，他会见了一位执业护师，护师解释说，他可以立即开始服用抗逆转录病毒药物（ARVs）。护师解释说，这种方法称为暴露后预防（PEP），如果他接触过HIV，就可能中止HIV的感染。瑞恩就开始每天服用一粒含有4种ARV的药丸。
6月份，瑞恩的后续测试返阴，马格内特的另一位执业护师皮埃尔-塞外德里克·克劳奇（Pierre-Cédric Crouch），问他是否想要暴露前预防（PrEP）。克劳奇说：“已进行过的PEP表明，你进行PrEP可能会是一个好方法。”他解释道，PrEP每天服用的药丸，仅含有PEP药丸4种药物中的2种，，它的副作用会少得更多。他说，这不是一种使用安全套的代用品，不过它可以提供“更多一层的保护”。瑞恩选择试行PrEP，一位PrEP福利经理直接地表示，会帮助他得到低价或免费的PrEP药丸。
马格内特雄心勃勃地试图防止HIV传染给高风险人群，这是今年1月份推出的开拓性全市倡议的一部分，目的旨在使旧金山成为世界上第一个HIV传播，降到有效地终止艾滋病（AIDS）流行这样低水平的辖区。具体地说，旧金山希望到2020年，AIDS的新感染者和死亡数下降90%。马格内特中心负责人史蒂夫·吉布森（Steve Gibson）说：“我认为，简言之，我们将会达到使旧金山HIV的诊断非常的罕见。”
纽约州、加拿大不列颠哥伦比亚省（BC）和温哥华也在开展终止AIDS的运动。这三个地区，对终止AIDS有不同的定义和不同的方法，它们根据各自的情况制订各不相同的人口统计和政策方案。然而，全都需依靠ARVs的积极使用，和加强识别新感染者和他们性伙伴的工作力度。这些策略，反映了过去5年来AIDS防治变化的研究结果。
研究人员现在知道，如果感染者服用ARVs，把他们血液中的病毒打压至检测不到的水平，他们就很少会把HIV传染给性伙伴。这种方法，称为治疗性预防，这是给最近感染者的特别红利，新感染者占到了传播病例数相当高的比例。一些研究还表明，未受感染者在暴露前服用ARVs——PrEP——可大大地降低他们自己受感染的风险。
到目前为止，HIV已感染了7600万人，和缩短了他们中一半人的生命。受到上述这些抗HIV技术非凡进展的鼓舞，联合国AIDS规划署（UNAIDS）在2014年，设定了一个到2020年时实现三个90的“雄心勃勃的治疗目标”：世界范围内，将有90%的感染者知道自己的HIV感染情况，这些感染者中的90%将不中断地接受ARVs的治疗，这些感染者中的90%的血液内将没有可检测到的HIV。数学运算，意味着总感染人数73%的病毒水平将完全得到抑制。UNAIDS预计，这种治疗性预防，即使不用PrEP。“作为主要的全球健康威胁的AIDS，也将终止流行。”
《柳叶刀》6月25日网络版，刚发表的一份“战胜AIDS——全球健康进展”报告，对此是较少乐观的。由一个包括国家元首、公共卫生领导人、乃至女明星查理兹·塞隆（Charlize Theron）在内的委员会于报告中声明：“现在，我们迫切地需要更多地和更好地工作。”报告指出，太多的地区对此反应迟缓，把他们的流行降低到“地区性低水平”的希望渺茫（见边栏，230页）。不过，BC、纽约和旧金山的终止AIDS运动为此铺平了道路，这在温哥华于7月（原文误为6月）19日至22日举行的国际AIDS会议上将会是一个中心话题。
温哥华会议的共同主席和三个90的关键设计师胡里奥·蒙塔内（Julio Montaner）在2006年8月5日于《柳叶刀》杂志上，冒险发表了一篇社论，主张ARVs是预防工作的支柱。蒙塔内是BC大学温哥华HIV/AIDS卓越防治中心（BC大学的一个分支机构）的科学家，他说：“UNAIDS曾告诉我们，我们正在进行的医学预防是不可靠的。”他承认，他和他的同事们依赖比确凿证据更多的数学模型，来提出治疗性预防措施的。不过，研究证实了他的正确。“我很高兴，我们是正确的。”
蒙塔内说，虽然BC对“终止AIDS”没有宣布过一个明确的目标，但它是致力于到2020年实现三个90目标的。BC的面积是纽约州的近7倍，该省只有460万居民，估计他们当中已有12000人感染HIV，感染率为0.3%。20世纪90年代早期，HIV在同性恋男子（MSM）中的流行迅速地扩大。1996年前后，温哥华市中心海洛因的使用量激增，HIV的感染也一样，导致当局宣布明年将出现公共卫生突发事件。政府扩展了长期运行的美沙酮维持治疗计划，免费发放针药，以及2003年在北美开辟了第一个监管下的注射区。2011年，该省开始为所有感染者提供ARVs治疗，而此时世界上的大部分地区，还在关注药品的成本和副作用，仍然推荐在感染者的免疫系统遭到损害时才进行治疗。
随着ARVs的广泛使用，BC省的AIDS相关的疾病和死亡，自1996年以来大幅度地下降。诊断的HIV新感染人数已从1995年的681人高位数，下降到2014年的262人低位数，注射药物的人群中也有了巨大的下降。但在男男同性恋和异性恋之中，新确诊感染的人数，在好几年中仅只有微小的变化。尽管温哥华已取得了相对的成功，但该省偏远地区的流行仍然控制不良。整个BC省，约80%的感染者知道自己的HIV感染状况，61%感染者在某一时候服用ARVs，但只有51%在治疗性预防策略的基础上，已达病毒检测不到的水平。蒙塔内说：“治疗性预防，还没有被推进到最大限度。”所以，BC中心和它的合作者们，最近加速努力寻找感染者，确保每一个感染者开始和持续ARVs治疗，以使他们体内的病毒得到完全地抑制。
作为加速努力的一部分，BC是不断增多的正在开发快速演变病毒分离和DNA测序技术的地区之一。这可以使流行病学家查明传播的热点，然后，可进行针对性的干预（《科学》6月12日，1188页）。这些资料使卫生当局的努力集中延伸到北部，那里是该省和农村部分，是许多加拿大土著人的家。
一些人批评BC计划对高风险人群，没有超出3个90和提供PrEP，但像肖恩·赖恩那样的未感染者，在纽约和旧金山是应努力服务的主要对象。旧金山公共卫生部门指导HIV预防的苏珊·布赫宾德（Susan Buchbinder）说：“我不考虑，我们将不用PrEP而消除HIV的流行。”蒙塔内指出，加拿大政府资助的卫生保健计划，没有为PrEP的费用提供报销，不相信PrEP是必须的。不过，他说他正保持着一种虚心的态度。他说，如果几个行政辖区在5年内，把两种策略结合起来，我们将会是领先的，“我要说PrEP是应该选择的道路。”
马克·哈林顿（Mark Harrington）和查尔斯·金（Charles King），在纽约于一辆警车的后部，策划了他们的大胆计划。2012年，国际AIDS会议在华盛顿特区举行期间，逮捕了在白宫外面抗议奥巴马政府的HIV/AIDS政策的知名社会活动人士。哈林顿治疗行动小组的总部设在纽约，是一个防治HIV/AIDS的智囊团，金是房产业主管，这使他们有助于找到病毒感染者的住所。他们认为政府的计划积极性不足，他们在去监狱的路上，开始热烈地研讨他们如何能做得更好。
哈林顿和金在哥伦比亚大学HIV/AIDS研究人员和纽约州卫生部门AIDS研究所的支持下，组织举行社区会议，控索纽约如何可减少新感染，使其达到能逐渐终止流行这样一个低水平。哥伦比亚大学HIV中心从事临床和行为研究的心理学家罗伯特·莱敏（Robert Remien）说：“把研究人员、倡导者和决策者集合在一起，团结协作地推进这项工作，这将为整个事业带来更高的庄重性。
这个设想，在2014年6月得到了巨大的政治推动，纽约州州长民主党人安德罗·库默（Andrew Cuomo），发布了通过扩大检测、治疗和使用PrEP来终止纽约州AIDS流行的三项工作的计划。几个月以后，库默组建了一个终止流行（ETE）特别工作团，其中包括哈林顿、金、其他的社区倡导者、科学家和政府卫生工作者。2015年4月，在公布团队计划的一个仪式上，库默说，当他宣布这个目标时，人们感觉这是“令人惊讶的”。库默说，不过，纽约将会成功和树立榜样，今年已安排1000万美元的预算，来支持ETE计划。
“终止AIDS”的含义因地而异，“战胜AIDS”的报告敦促AIDS社团对“一个精确科学和流行病学的地方性低水平定义”取得一致的赞同。该报告对终止是这样定义的，该地区新增感染数低于一，意味着每个感染者传播病毒平均不到一个人。那样的话，AIDS的流行将逐渐终止。尚未有现场采用这种精确的定义。库默州长提出了这样一个定义：“当HIV新感染的病例总数低于HIV相关死亡数时，纽约州AIDS流行的终止将会实现。”2012年，该州估计有3000个新感染者，和1653人因AIDS而死亡（其中一个关于有多少人的死亡是与HIV相关的问题正在进行讨论）。ETE计划的目的在于到2020年，新感染者的数量减少到750个。
纽约有较多HIV感染的居民，其中约有一半是男男同性恋，比其他任何州都多。2012年，近2000万人口中，估计有154000人携带HIV。这些人当中，占89%的132000人知道自己的HIV状态，但仅有占44%的68000人在治疗，而检测不到病毒水平的人则远远低于UNAIDS的目标。为了缩小诊断数和有效治疗数之间的差距，哈林顿把这个差距称之为“大峡谷”，该计划要求加强监测，以发现那些知道自己的HIV状态而没有坚持服用ARVs的感染者，帮助那些具有可能阻碍治疗的非医学困难的人，例如帮助找到住房和工作。该计划还对保健提供者和患者两方面提供激励措施，以帮助人们坚持治疗。
与此同时，2200个新纽约人甚至还不知道他们已经被感染。为了接近他们，州里将在一些地方，如急诊室加强常规测试，以及派出更多的移动测试单位，到高风险人群包括MSM、跨性别者、新移民、无家可归者和精神病患者中去。ETE正推出一个全州性的PrEP教育运动——该运动已被食品和药物管理局批准进行3年，但使人们理解的进展一直缓慢，部分地是因为一些尚未感染者担忧，这将给他们打上如滥交和不计后果的烙印。纽约还正在创建帮助人们获得PrEP药物的程序。死于AIDS患者的“尸检”医学记录，将试图鉴定他们是如何滑落进这个裂缝的。
该州到2020年，安排68000多人进行治疗的标价部分，根据治疗行动组和房地产业最近所做的一个分析，是22.5亿美元。外加对12000左右无家可归或贫穷HIV感染者的住房支持，将多达7.2亿美元的账单。但是，该分析发现，改善保健和减少了新感染，将会降低卫生保健系统的负担，足以为纽约州节约近80亿美元。
2013年的世界AIDS日，加州大学旧金山校区（UCSF）的黛安娜·哈夫利尔（Diane Havlir），她为地方社区主持一个题为“旧金山正在实现零AIDS：我们如何达到？”的论坛。专家们介绍了他们在全市的工作以后，旧金山综合医院负责HIV/AIDS部门的临床医师哈夫利尔邀请听众提问。
一名男子说：“你们都是做大事的人。”“你们是在一起工作的吗？”
哈夫利尔感到惊讶。她回答说：“我们是刚在这一刻才认识的，我们真的是不在一起工作。”这个讨论会发起成立实现零AIDS联盟，把UCSF、市卫生部门、HIV/AIDS防治倡导团体和主要的医院团结在一起。今年1月，该联盟发布了一个终止全市AIDS流行的战略计划。
虽然，旧金山只有BC省20%的人口，但所在地的HIV感染者，在2013年底估计为15901个，成年人的感染率约2%。旧金山是受到HIV严重感染的首批城市之一，它在早期就把UCSF的研究和临床资源与当地卫生部门集合起来，对此作出了强有力的应答。该市的流行监测，是复杂和粒状式组成的，包括社区病毒负载水平的影像，该影像显示哪些地方人们的感染没有得到控制。2010年，旧金山成为第一个有权对所有HIV感染者推荐立即治疗的城市。3年后，旧金山综合医院更进一步推出快速启动程序，如果可能的话，被确诊的感染者在当天就开始治疗。他们还派出街道服务队，寻找错失预约的患者（《科学》2012-7-13，175页）。UCSF和卫生部门的研究人员率先开展了PrEP的研究。
旧金山已采取的特殊应答，也有一些严重的不足，该战略计划使人面临3个“签名倡议”：全市范围内推广快速启动程序、对人们进行关于PrEP的教育、和使人们容易获得药物——肖恩·瑞恩访问马格内特——更勤奋地工作，让感染者们服用ARVs。至于测试不是一个大问题，因为该市94%的感染者已知道自己的HIV感染情况。
然而，在90天内一个专家诊断的89%感染者，只有63%的人开始服用ARVs和长时期检测不到病毒的负载。零AIDS联盟希望到2020年，把63%检测不到病毒提高到90%——甚至更雄心勃勃的目标，是通过3个90，使感染者总数中有73%的人HIV得到完全的抑制。该市终止AIDS的目标，还包括确诊的新感染者从2013年的371个，减少到2020年的37个，而与AIDS相关的死亡人数估计从91个减少到8个。
卫生部门的布赫宾德说：“最大的挑战是深入到边缘化人群中去，他们的需要还没有得到服务——跨性别者、吸毒者、非洲裔美国人和年青人。为了实现零AIDS，正大量地把“导医器”分配给感染者使用，给他们提供保健干预，帮助他们解除障碍，例如滥用药物、食品不安全、无家可归和暴力。新计划将更好地协调不同提供者的医疗记录，悄悄地通过网络帮助确定患者。没有服用ARVs的HIV感染者，被认为是处于高风险的，他们将接受额外的登记电话和预约提醒。
哈夫利尔于6月份举行的一次联盟会议上说，严格的评估对运动的成功是至关重要的。零ASIDS正在筹集资金，特别是要跟踪计划的实施情况，如使用新的指标来评估PrEP对新感染率的影响。哈夫利尔说：“这不仅是说啊，说啊，说说的。”“这是关于行动的事。”
发起终止AIDS在全世界蔓延的运动，甚至可以说是争夺世界的善良冠军。同样地，华盛顿特区、澳大利亚的新威尔士和巴西也在参加竞赛，而旧金山已强有力地吸引了来自阿姆斯特丹、法国和白宫的国家AIDS政策办公室等代表团的访问。
伦敦卫生和热带医学学院领导人、流行病学家彼得·皮奥特（Peter Piot），在他的办公室带着兴致和一些怀疑，正观察着这些努力。皮奥特主持着“战胜AIDS”委员会，并是UNAIDS的前负责人，他说：“实施这些项目是非常重要的，而且我们可以从中学习。”但是他告诫说，在BC、纽约州和旧金山的强化措施，必须长期地持续执行。他指出：“这三个榜样地区，不是朝鲜式的岛屿——将还会有HIV被不断地引入那里。”
皮奥特说，要终止HIV在全球的传播，最终将由疫苗来解决，要强调治疗性预防是具有局限性的对AIDS的一种重击。他提出，“战胜AIDS”中的一个数学模型发现，即使全世界在2030年实现了UNAIDS的3个90目标，每年仍然会有成千上万的新HIV感染者和相关人员死亡的出现。皮奥特说：“我们将必须观察，作为公共卫生威胁的AIDS，是否能在这三个地方终止。”“但这并不意味着不应该进行一次尝试。”
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