工伤认定申请表
申请人： 申请时间： 编号：
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受 伤 伤 害 人 信 息 栏 |
受伤害人 姓名 |
姓别 |
男¨ 女¨ |
申请人与 近期1寸 免冠彩色 照片 | |||||
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身份证号码 |
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联系地址 | |||||||||
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联系电话 |
邮编 |
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职业、工种 或工作岗位 |
事故时间 | ||||||||
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事故地点 |
诊断时间 | ||||||||
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受伤害部位主要诊断情况（职业病名称） | |||||||||
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用 人 单 位 信 息 栏 |
用人单位 名称 |
电子 信箱 | |||||||
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用人单位 联系人 |
联系 电话 |
邮编 |
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用人单位 联系地址 | |||||||||
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伤害经过简述（可附页） | |||||||||
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用人单位意见： 经办人签字（公章）： 年 月 日 | |||||||||
