说起大量不保留灌肠，大家的惯性思维就是：嘱患者左侧卧位，准备500-1000ml的灌肠液，插入肛管7-10cm后，保留5-10分钟，再嘱患者排便，以达到清洁灌肠的目的。
然而今天护理的这位患者，让我对大量不保留灌肠有了新的认识，打破刻板的数据，大胆地再深入，却发现了惊喜！
案例简介
患者老年男性，4月余前无明显诱因出现呃逆，门诊行电子胃镜检查：食管中段溃疡。近1月余来患者出现进食阻挡感，以进食干硬食物为著，需饮水送服。1天前再次来我院就诊，行电子胃镜检查：食管Ca；病理：（食管活检）鳞癌。
今为求进一步诊治，以“胸中段食管癌”收住胸心外科。因氧和持续80%左右由胸外科转入重症医学科病房。体格检查：听诊患者腹部未闻及肠鸣音，予肠内营养应用启动胃肠，并给予新斯的明足三里注射促进肠道蠕动；回抽胃内无潴留，足三里穴位注射后解胶冻样大便80ml。
次日查体听诊肠鸣音弱，予大黄鼻肠管入通便治疗，患者未能解出大便，医嘱予750ml肥皂水行大量不保留灌肠，插入肛管10cm，结果只能灌入90ml，灌肠液在肠道内保留2-3min即沿肛门溢出，患者未解出大便。于是将肛管继续往里插至20cm，结果灌入500ml肥皂水，保留约8min后患者解出灌肠液及灌肠大便约700ml。
原因分析
《基础护理学》（第六版 人民卫生出版社出版）中指出大量不保留灌肠时，肛管插入的深度为7-10cm，灌肠液量为500-1000ml。但在临床实际操作时，按此标准，常难以达到清洁肠道的目的。这是因为正常人的直肠腔内通常并无粪便，而根据解剖位置，直肠的上端为乙状结肠。
乙状结肠呈乙字形弯曲，活动较大，直肠是大肠的末端，全长15-16cm，大量不保留灌肠时如若按照常规教材要求置入7-10cm的肛管，灌肠液大量流入直肠，直肠内的压力大于7.3 kPa时，直肠壁感受器就产生强烈兴奋。由于灌肠液在肠腔内保留的时间短，很快产生便意，排出灌肠液。
因此，灌肠液只作用于直肠、结肠下段而无法到达乙状结肠上段，故很难将该部的粪便冲洗干净。而改进后的方法置管深度20cm时，导管尖端位置已在乙状结肠内，单位时间内灌肠液流人直肠容量减少，避免了液体直接进入直肠引起排便反射，既能使患者的排便时间延长，不增加患者的痛苦，又能达到清洁肠道的目的。
经验分享
1、 世界上没有完全相同的叶子，更没有完全相同的人，个性问题特殊分析，不可墨守常规！在护理工作中，我们也应打破思维定式，常规思维不解决问题时，要学会请教医师并查阅文献，相信自己的真实体验才是最真实的第一手资料。
2、 平时护理工作中我们要勤于动脑、勤于总结工作经验，多参考最新的医学文献，做个“有心人”。
3、 临床护理中遇到的问题，敢于大胆创新，在理论的指导下进行实践的大胆尝试，最终达到给患者解决问题的效果！
4、 改进后的大量不保留灌肠的置管深度20cm时，导管尖端位置已在乙状结肠内，单位时间内灌肠液流入直肠容量减少，避免了液体直接进入直肠引起排便反射，既能使患者的排便时间延长，不增加患者的痛苦，又能达到清洁肠道的目的。
参考文献：
[1]靖立美.不同西药对中药灌肠液保留时间的影响.中华护理杂志, 1997,32(9):540.
[2]张镜,魏兰双,刘银鸿.改良式保留灌肠法治疗溃疡性结肠炎效果观察.护理学杂志,2006,21(9):16-17.
[3]刘梅. 大量不保留灌肠的改进方法. 实用护理学杂志,1996,12(10):437.
[4]李小寒,尚少梅. 基础护理学第六版. 北京：人民卫生出版社,2017: 346.
作者简介
文章作者：卞杰维
作者单位：聊城市第二人民医院
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