治疗强迫症最近10年的发展（强迫症患者治疗指南）

——胡宪章/文

【按语：2007年，美国精神医学协会提出了“强迫症患者治疗的临床实践指南”（PRACTICE GUIDELINE FOR THETreatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder）。2013年，在此基础上，它又发布了“指南观察（2013年3月）：强迫症患者治疗指南”（GUIDELINE WATCH (MARCH 2013): PRACTIVEGUIDELINE FOR THE TREATMENT OF PATIENTS WITH OBESESSIVE-COMPULSIVE DISORDER）。为了使更多的专业人员、强迫症患者、以及患者家属了解相关信息，更有利于强迫症患者的治疗，我将2013年的“观察”编译并连载在这个公众号。并请参照中国的强迫症治疗的专家指南。不足之处，敬请雅正】。

（三）对疗效欠佳的患者的治疗选择

下图给出了2007年“指南”提供的强迫症治疗方案和流程，帮助医生选择针对疗效不佳的强迫症患者的后续治疗。这些选择包括从CBT治疗改为药物治疗、药物治疗改为CBT治疗、增加SRI药物用量、换用其它SSRI类药物或氯丙米嗪、以及使用不同的增效方案。

治疗强迫症最近10年的发展（强迫症患者治疗指南）(1)

下面是关于2007年后的有关增强疗效的研究报告，涉及到ERP增效、第二代抗精神病药、D-安非他命、topiramate（一种抗癫痫药）和昂丹司琼（ondansetron, 一种用于减少手术、放化疗后恶心呕吐的药物，高专一性的血清素5-HT3受体拮抗剂）。此外，新的增效剂研究有阳性结果（memantine：NMDA受体阻滞剂；celecoxib：非固醇类抗炎药；lamotrigine：笨三嗪类广谱抗癫痫和抗躁郁症药物；pregabalin：治疗癫痫、神经性疼痛、纤维肌痛和广泛性焦虑的药物），也有阴性结果（glycine：甘氨酸；naltrexone：治疗酒依赖或鸦片依赖的药物）。

1、用五羟色胺重摄取阻断剂（SRI）增加ERP的疗效

2007年“指南”有中等强度的证据支持用SRI来治疗那些对ERP（又叫“暴露与克制”，是认知-行为治疗的重要部分）反应不佳的强迫症患者或对单用SRI疗效不佳的强迫症患者。相关的研究有3项：1、在12周SRI治疗的基础上，SRI用量不变、合并17次ERP（2次/周）比合并应激管理训练的疗效好，前者使74%的患者症状严重程度减轻25%以上，但后者只有22%的患者症状严重程度减轻25%以上。2、在12周SRI治疗的基础上，合并8周的ERP、服用维斯通、或服用安慰剂，接受ERP的患者疗效最好，并且症状严重程度下降25%以上的患者明显多于其它两组，分别为：80%（ERP）、23%（服用维斯通）和15%（服用安慰剂）。3、对SRI部分有效的患者加用15次（2次/周）治疗师指导的ERP或6周的自我ERP，前者有效率为65%，后者为25%。6个月随访显示有效率分别为50%和25%。这些结果提示ERP可提高SRI的疗效，但ERP最好在医生指导下进行。

治疗强迫症最近10年的发展（强迫症患者治疗指南）(2)

2、抗精神病药用做SRI的增效剂

2007年到2013年，用第二代抗精神病药做SRI治疗增效剂的研究使得喹硫平的增效作用备受质疑，对维斯通的增效作用的证据也不一致，但比较支持阿力哌唑（aripiprazole）在强迫症治疗中的增效作用（这一点与2007年“指南”的说法不同）。

对40例SRI治疗无效（症状严重程度减轻少于25%）的强迫症患者合并喹硫平（20例，前6周每天400mg，后6周每天600mg）或安慰剂（20例），没有发现喹硫平有明显的增效作用。但另一项研究把西酞普兰60mg/天喹硫平300-450mg/天与西酞普兰60mg/天安慰剂做比较，结果显示合并喹硫平治疗效果更好。

至于维斯通，2007年“指南”有中等强度的证据支持维斯通用作SRI的增效剂，但随后的研究结果提示它的增效作用并不确定。两项研究结果显示SRI合并15mg/天维斯通症状改变不明显。

在对SRI治疗无效的强迫症患者中，合并认知-行为治疗的ERP疗效明显比合并维斯通疗效好，合并维斯通也不能明显改善强迫症状。

2007年到2013年，一些研究支持阿力哌唑对SRI药物的增效作用。每天15mg阿力哌唑治疗12周可使39%的对SRI治疗无效的患者出现疗效。

2007年“指南”指出抗精神病药对强迫症的长期疗效和副作用仍有待研究。随后，有研究结果显示第二代抗精神病药（奥氮平、喹硫平、维斯通）和并ERP的长期（1年）治疗后，症状严重程度减轻约30%，但症状依然比SRI治疗有效，合并认知-行为治疗的ERP治疗的患者的症状严重。

3、精神活性物质用作SRI增效剂

治疗强迫症最近10年的发展（强迫症患者治疗指南）(3)

两项双盲单剂量交叉临床研究和多个个案报道提示精神活性物质具有减轻强迫症状的作用。对24例患者的5周双盲、随机试验对比右旋安非他命（dextroamphetamine，30mg/天）和咖啡因（caffeine，300mg/天）对强迫症的增效作用，结果显示他们有效。

4、其它用作SRI增效剂的药物

4-1、谷氨酸调节剂

托吡酯（topiramate）：最近的研究提示兴奋性神经递质谷氨酸可能参与了强迫症的病例生理。2007年“指南”提到托吡酯可能是强迫症治疗的增效剂。两项临床研究托吡酯（180mg/天）具有治疗作用，但耐受性差（加量时需注意观察副反应）。

拉莫三嗪: 对12周SRI治疗的强迫症合并拉莫三嗪（谷氨酸释放抑制剂）每天25-100mg 治疗2个月，50%的患者症状减轻25%以上，35%的患者症状减轻35%以上。

Memantine：一些小样本开放临床试验和一项病例-对照试验提示memantine（NMFA受体阻断剂，目前用于治疗中重度Alzheimer氏病（老年痴呆）可能有增效作用。在一项开放临床试验中，14例对固定剂量的SRI治疗无效的患者服用memantine12周（起始剂量5mg/天，每周加5mg/天至总量20mg/天），同时SRI剂量不变，结果显示：四周后6例（43%）患者症状严重程度减轻35%以上，观察期间没有终止治疗的患者。另一项纳入10例患者的研究结果显示12周的每天两次10mg memantine治疗，患者症状严重程度平均降低41%，7例降低45%以上。

普加巴林（pregabalin）：服用6个月固定剂量SRI合并抗精神病药无效的10例患者加用对普加巴林8周依然无效。但服用225-675mg/天（平均剂量405mg/天）的患者，80%症状严重程度降低35%以上。

治疗强迫症最近10年的发展（强迫症患者治疗指南）(4)

乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine）：至少12周SRI 治疗无效的强迫症患者加用12周的乙酰半胱氨酸（2400 mg/天）可使52.6%患者的症状严重程度降低35%以上。用药期间患者有轻中度胃肠道副反应。

4-2.其它药物

昂丹司琼（ondansetron）：0.25mg，每天两次6周，然后，0.5 mg，每天两次6周，64%患者症状严重程度减轻25%以上，昂丹司琼的耐受性较好。

塞莱希布（celecoxib）：是一种磺酰胺非类固醇消炎止痛药。56例强迫症患者服用氟西汀（20 mg/天）和塞莱希布（400mg/天），治疗后2周和治疗后8周服用塞莱希布比没有服用塞莱希布的患者的症状严重程度明显减轻。

5、其它躯体治疗

2007年“指南”推荐只有在一线和二线治疗，以及增效治疗完全无效的情况下，考虑其它躯体治疗。新的治疗方法有重复经颅磁刺激（repetitivetranscranial magnetic stimulation，rTMS）、深部脑刺激（deepbrain stimulaton，DBS）等，但它们的治疗有效性的依据仍显不足。

临床病例-对照研究有的显示重复经颅磁刺激（rTMS）对强迫症无效，也有提示它有效，这些与刺激的特征（高频或低频）和刺激的脑区有关。一项对30例难治性强迫症患者6周的研究发现针对右背侧前额叶皮层的高频rTMS治疗无效。还有几项双盲-随机对照研究也没有发现rTMS对强迫症有治疗作用。但有研究显示低频rTMS治疗比假治疗有效，低频rTMS治疗2周有42%的患者症状严重程度减轻25%以上，但在治疗后12周，35%的患者症状严重程度减轻25%。

脑部深刺激（DBS，通过外科手术在大脑中植入电极）的好处与坏处共存。对难治性强迫症伏隔核的8周DBS治疗的有效率为56%（症状严重程度降低35%以上）。

但神经外科手术是有风险的。对25例患者的长期随访结果是：DBS治疗12例（48%）有效（症状严重程度降低35%以上）、9例（36%）达到痊愈水平（症状严重程度降低85%以上）。但仅有3例痊愈患者没有副反应，10例患者出现执行力受损、淡漠、自控力受损。

（四）结束治疗

2007年“指南”指出“停用SRI药物治疗后的复发率升高”，推荐强迫症治愈后维持治疗1-2年，然后考虑逐渐减少用药量。

对320例强迫症患者的24周观察发现，停药改用安慰剂的复发率为52%，高于坚持服用艾斯西酞普兰的23%。

2007年“指南”指出2年随访结果提示在停用SRI药物后，CBT的ERP可能有延缓或减少复发的作用。

（五）影响治疗计划的精神问题

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