医学指导：广州市第一人民医院风湿免疫内科 蔡小燕
35岁的卢女士于四年前因为出现发热、面部红斑、浮肿、胸痛、气促在广州市第一人民医院风湿免疫科就诊，检查确诊“系统性红斑狼疮合并抗磷脂抗体综合征，肺栓塞”，经治疗病情逐步控制，稳定后在生殖中心进行胚胎移植，并在风湿科继续给予抗风湿、抗凝及抗血小板治疗，成功分娩一对龙凤胎，终圆当母亲的愿望。
29岁的何女士结婚多年不孕，三次进行胚胎移植不成功，检查发现抗核抗体阳性，其余检查基本正常，考虑有自身免疫的因素导致不孕及胚胎移植失败，经过治疗，终于在第四次进行胚胎移植成功后剖腹产分娩一对龙凤胎，夫妻俩喜上眉梢。
“这些只是近期的一些例子吧，这样的病例在临床遇到不少。”广州市第一人民医院风湿免疫内科蔡小燕主任介绍说，“我们从十多年前就开始关注风湿免疫疾病与妊娠生育的问题，上百风湿免疫病患者成功生育，不少还生了二胎，甚至三胎。与正常人一样,风湿免疫病患者可以拥有自己的孩子；
另一方面，近年研究发现越来越多的习惯性流产、不孕不育等问题可能与免疫因素有关，难治性或顽固性免疫性不良妊娠患者经积极的治疗，可以成功生育，因此生殖免疫是一个热门的话题。”
下面就让大家了解一些风湿免疫病合并妊娠，以及免疫相关不良妊娠治疗的一些知识吧。
风湿免疫病合并妊娠风湿免疫疾病多累及全身多个系统、多个器官，部分疾病例如系统性红斑狼疮还特别好发于生育年龄的女性，妊娠生育会加重病情，反之系统性红斑狼疮本身也会使妊娠的合并症增加，容易出现自然流产、胎停、胎儿发育不良、胎儿宫内窘迫、早产等。还有一些疾病，例如抗磷脂抗体综合征其中的主要表现就是引起反复的习惯性流产。
所幸随着现代风湿免疫病学的发展及产科、生殖、新生儿监护水平的提高，系统性红斑狼疮等风湿免疫疾病不再是妊娠的禁忌症，当病情稳定及在风湿科、生殖科、产科的指导及严密监护下，很多病人都获得成功的妊娠结局。
系统性红斑狼疮患者妊娠的条件是泼尼松维持剂量≤10mg/d（或等效的其它不含氟的糖皮质激素如泼尼松龙、甲基泼尼松龙等维持治疗）、病情缓解至少12个月以上、未应用免疫抑制剂或已停用6个月以上、或近期未使用妊娠期避免使用的免疫抑制剂；
计划妊娠及妊娠期继续维持之前的糖皮质激素用量而可保持疾病稳定的。建议系统性红斑狼疮患者于计划妊娠前3~6个月开始服用硫酸羟氯喹，并在妊娠期持续服用。妊娠过程中出现疾病活动时，可考虑加用硫唑嘌呤、环孢素或他克莫司等妊娠期相对安全的免疫抑制剂。
妊娠期应严密监测患者血压是否升高，有无出现蛋白尿、血小板减少，肾功能是否异常，抗磷脂抗体谱、补体C3、C4、抗双链DNA抗体等狼疮活动标志物是否波动，确保母婴安全。
免疫相关不良妊娠如何处理？引起复发性不良妊娠的原因很多，包括免疫紊乱、凝血异常、内分泌失调、解剖结构以及染色体异常等，其中免疫和凝血异常较为常见。当出现复发性流产、死胎、早产、严重子痫、先兆子痫，以及长期不孕、试管婴儿不能着床和宫外孕等症状时，一定要排查风湿免疫病，特别是抗磷脂抗体综合征，以及仅有轻度免疫异常的未分化结缔组织病。
免疫因素参与部分不良妊娠结局。在妊娠状态下，母体产生的自身抗体和（或）自身反应性淋巴细胞以及某些细胞因子能攻击滋养层细胞、母-胎界面血管内皮细胞及胎儿细胞，影响胚胎的种植及其今后的生长发育。
近年来，免疫治疗在生殖领域的应用越来越广泛，尤其是在复发性流产合并风湿免疫病患者的防治方面疗效肯定，在反复种植失败、反复生化妊娠的治疗方面也取得了一定的疗效。
在排除因夫妻染色体（基因）异常、女性生殖道解剖结构异常、内分泌系统紊乱、感染因素等病因后，临床医师应仔细询问病史，并可通过筛查有关免疫指标来初步判断。
常用的免疫指标包括：抗核抗体谱、抗心磷脂抗体IgG/IgM/IgA亚型、狼疮抗凝物、抗β2-糖蛋白1抗体、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗中性粒细胞抗体、补体C3、C4、免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、外周血淋巴细胞亚群计数、抗凝血酶、蛋白S、蛋白C等。
抗磷脂抗体综合征是一种全身性自身免疫性疾病，以循环中存在抗磷脂抗体，伴有静脉/动脉血栓形成，和/或不良妊娠结局以及不孕等为临床表现的一种综合征。
根据发病原因抗磷脂抗体综合征可以分为原发性和继发性。发生严重产科并发症和不良妊娠结局的风险大于其他风湿免疫疾病。引起不良妊娠结局的机制是母-胎界面的血栓形成，以及母-胎界面的炎症反应。小剂量糖皮质激素、硫酸羟氯喹、低分子肝素抗凝和阿司匹林抗血小板治疗可以减少妊娠丢失，难治的可以使用免疫球蛋白治疗。
总之，免疫和凝血异常是引起不良妊娠的其中原因之一，孕前评估、积极治疗是处理这些不良妊娠的关键，密切随访对保证产妇和胎儿安全至关重要。免疫病相关的不良妊娠需要风湿免疫学、生殖医学、妇产科学的专家共同治疗。
风湿病 免疫不良妊娠专科门诊时间：周四下午（内科主任特需门诊）出诊专家：蔡小燕主任
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