中心静脉穿刺置管术俗称“深静脉穿刺”，是外科常见的一种有创操作。
我喜欢介绍操作，因为操作是不会因为主观意向而改变的，是对客观真理的一种尊重。一位医生可以级别很低，但谁都不能不尊重他熟练规范的操作，这就是工匠精神。
操作由一个个的细节组成的， 今天我结合自己现场操作的视频（视频可见我首页），说一下要点。
如果您是老战士，可以直接看下文的“关键技术要领”部分，相信会对您有所启发。
为什么要留置深静脉呢？
1、深静脉的管径粗，补液速度快，在急救的时候，可以快速补充需要的液体或者血液。
2.、深静脉血管壁厚，可以耐受刺激性较高的药物，比如化疗药物。
应该说深静脉和周围静脉的区别，很像是高速公路和普通公路的区别。高速公路流量很大，应用范围也更广。
术前准备：
1、器械准备：一次性无菌中心静脉导管穿刺包、碘伏、肝素钠盐水、2%利多卡因。
2、熟悉患者病情并与患者或家属谈话，用通俗的语言、和善关心的态度讲清楚该操作的目的和意义，争取患者及家属配合。
三种穿刺路径优缺点：
中心静脉穿刺一般选择颈内、锁骨下或者股静脉这三处，因为这三处中心静脉的位置比较表浅，定位相对较容易。
1、颈内静脉很粗，有大拇指那么粗，且定位明确，周围可做参考的标志物多，穿刺成功率高。穿刺点远离胸膜，发生气胸之类并发症相对较少。
但是，颈部活动较频繁，穿刺成功后固定难，不易长期保留。
2、锁骨下静脉穿刺易于固定和消毒护理，且不易污染，不影响患者颈部和四肢活动。但穿刺难度偏大，气胸发生率高。
3、股静脉穿刺远离重要器官，并发症少，安全性较高，但较容易污染，感染发生率高。
定位：
由于篇幅有限，今天只介绍股静脉穿刺的定位。
血管解剖：股静脉上段位于股三角内（股三角的上界为缝匠肌的内侧缘，内侧界为长收肌的内侧缘，前壁为阔筋膜，后壁凹陷，由髂腰肌与耻骨肌及其筋膜组成）。股三角内的血管、神经关系为：股动脉居中，外侧为股神经，内侧为股静脉。
股静脉及其周围组织关系
如果有条件，最好使用B超定位。
下面再介绍一下，在没有辅助设备的情况下，如何通过查体来定位血管走形。
一般先在腹股沟中点处触摸股动脉搏动，再在其内侧约1厘米的位置定位股静脉走形。需要注意的是：股静脉和股动脉在此处都是弧形的，且位置在距离体表较深处。穿刺时，针尖并不可能竖直向下，而是与体表呈30°-45°左右斜行向下。所以要选择在腹股沟下方进针，才可能在腹股沟处刺入静脉。
这就好比地铁入口的正下方并不是地铁的轨道，而是要斜行一段距离，才能到达列车的位置。
操作步骤
股静脉穿刺置管术（最常用）：
1）术前准备：
术者戴帽子口罩。打开穿刺包，戴手套，检查用物是否完善以及导管、穿刺针是否通畅。然后用肝素钠冲洗导管及穿刺针，并保留一部分肝素水在穿刺针内。这是因为在穿刺时，会有少量皮下小血管内的血液会被吸入穿刺针，如果针内没有肝素水，这些血液就会凝固，堵塞针管。
2） 体位摆放：
患者取仰卧位，将术区肢体的大腿外展，膝关节屈曲90°，也就是双下肢呈“4”字造型，类似于芭蕾舞天鹅湖里的体位。这样的体位可以将股静脉走行拉直，不至于呈现弧形，方便穿刺，且在腹股沟区的静脉位置会更加靠近体表。
3）消毒：
以穿刺点为圆心，对术区进行消毒，消毒3遍，直径15cm。铺洞巾。尤其是股静脉穿刺，靠近会阴部，本身的卫生条件较差，可能会被大小便污染。很多时候，比如在我们烧伤科，有时候不得不在创面上进行穿刺，就更加容易感染。很多人对消毒不够重视，觉得就是用碘伏涂几遍，意思一下就行了。实践中我们发现：消毒的手法和次数，与感染的发生率密切相关，尽管可能我们眼睛看不到效果，但是一次认真的消毒，的确可以大大降低穿刺部位的细菌数量，有时甚至要用消毒剂湿敷一段时间。一名合格的医生，比仅仅是要会做复杂的手术，还需要注意一些容易被忽视的细节。
4）局部麻醉及试穿：
左手于穿刺点处轻轻压迫皮肤及股静脉并稍加固定。右手持试穿针向左手示指中指固定的穿刺点刺入，进针方向与穿刺部位皮肤呈30°~45°角，进皮后与股动脉平行缓慢进针3~4cm，边进针边抽吸缓缓刺入，并保持负压。当进入血管确定为静脉血后，改用穿刺针进行穿刺，按试穿针的角度、方向、深度进行穿刺。对于肥胖的患者，有时候试穿针长度不足以到达静脉处，也不必沮丧，可以直接用穿刺针穿刺。
5）穿刺：
详见下一节关键技术要领。
6）放置导引钢丝：
当回血通畅后，减小穿刺针与皮肤表面的角度，固定针头不动，插入导丝，送入血管约 30cm，退出穿刺针，过程中，一手扶住导丝，防止被穿刺针带出。插入导丝时，不应有阻力，若有阻力，应调整穿刺针的角度或斜面方向等，如导丝进入不畅时，不能强行进入。导丝进入部分后，进入不畅，应将导管和导丝同时拔除，更换导丝。置入导丝后，从导丝尾端插入扩张管，按一个方向旋转，将扩张管旋入脂肪层后，左手用无菌纱布按压穿刺点并拔除扩张管。
7）置管：
将导管套在导丝外面，导丝必须伸出导管尾部，用左手拿住，以防止导丝滑入静脉腔。右手将导管与导丝一起部分插入。边插导管至适当长度（一般成人从穿刺点起约置入30cm为宜）。然后退出导丝。再接注射器，回抽血液通畅，即可接上液体，或用肝素钠盐水封管。
8）封管：
这里要特别注意，如果管道内的血液留置时间过长，会凝固或者形成血栓。因此，肝素钠盐水封管要迅速。
9）固定：
将导管固定片固定在近穿刺点，与皮肤用丝线缝合，以打结固定。局部消毒，撤无菌单，用纱球覆盖穿刺点及缝合处，透明胶膜固定。考虑到患者可能要手术过床，建议固定2针以上，以防止导管脱出，造成大量失血的严重不良事件。
关键技术要领：
所有的操作细节中，穿刺针能顺利放置入股静脉是最关键的步骤。
有时候反复穿刺都无法见到回血，操作者会开始焦虑，特别是有人围观的时候。
这时候要注意以下事项：
1、在腹股沟下方1-2厘米处进针：
不要试图在腹股沟进针，因为是斜行进针，所以静脉的穿刺点会高于腹股沟，而股静脉一旦过了腹股沟，就会直奔向后躯干的下腔静脉，在腹股沟区以上寻找股静脉是十分困难的。
2、穿刺动脉要果断快速：
因为看不到深静脉的走形，穿刺点很可能并不位于血管最中间的位置，如果慢慢进针，可能血管会向左右滑开。也可以用左手的两根手指在穿刺点上下方固定住血管，避免其滑动移位。穿刺针针尖上的注射孔，应该向上。
3、不要直接用粗针反复试探：
宜先用试穿针探查到血管后再用穿刺针进行穿刺。若针已深入5-6cm，仍未见到回血，须将针拔回至皮下，改变方向。如果抽取的血液是鲜红色，则很有可能刺入动脉，应该再向内偏转一定角度后穿刺。
4、如何区分动静脉：
当穿刺抽出搏动性鲜红色血液时，表示误伤动脉， 应立即退出穿刺针，局部至少需压迫10分钟以上，近期同侧不宜再穿刺。注意：压迫的部位应该是动脉的破损处，而不是皮肤的穿刺点，要算好提前量。
对于休克患者，有时动脉血压低，含氧量低，很难区分动静脉血液。这时可以将拔下穿刺针针筒，仅保留针管，观察血液流出的压力和是否有搏动性。静脉血往往不动或持续缓慢的涌出，血液呈暗红色；动脉血则可见血液搏动，血色鲜红。有条件的话，还可以用便携式血气机检查血液氧分压来确定。
5、必要时更换穿刺点：
如果稍微旋转一下针管的角度后，依然什么都没有抽到，那么很有可能穿刺点太靠内侧。这时候应该更换穿刺点，不能一味通过增大角度来试图穿刺成功。因为穿刺点必须在血管正上方，也就是静脉在体表的投影路径。如果穿刺点离投影路径距离较远，需要重新选择穿刺点进针。这是因为如果您试图从侧面刺入静脉的话，很可能从血管的上方或者下方经过，很难准确估计深度，而从投影正上方穿刺则没有这个问题。还有就是侧面穿刺，血管容易滑动甚至被划开，因为针尖的微观结构是为了从正面突破屏障而设计的，侧面是利刃状结构。这就像泰坦尼克号被冰山从侧面划开一道口子一样，是十分危险的。
6、换人如换刀：
避免在同一部位反复多次穿刺，不行的话更换到对侧再进行穿刺，比如左大腿换成右大腿。有些患者局部血管可能畸形或者偏细，另一个肢体会粗一些。实在不行就换个人试试，没什么丢脸的，谁都会有运气差的一天。
【禁忌证】
医生要知道能做什么，更要知道不能做什么，有些情况是不适合进行此项操作的。
1、严重凝血功能障碍。血液可能会从静脉壁破损处和导管的狭小缝隙间流出，在皮下形成血肿。血肿本身没有大的影响，但由于皮肤也有破损，就容易引起血肿感染，严重的话会导致脓毒血症。
2、既往在预定插管部位有静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。我曾经穿刺过一例股静脉血栓的病人，病历上描述的血栓位于左腿，但其实是在右腿。导引钢丝插进去后再拔出来，弯成了丈八蛇矛。这也提醒我们：在记录病历的时候，务必仔细认真，不然很容易引起不必要的麻烦。
3、患者兴奋、躁动、极为不配合者，需提前镇静。因为在操作时突然改变体位，会造成严重后果。
最后，希望看完本文的朋友们，都能对这项操作熟练得像在走“儿时放学回家的路”。
