病例分享：
前言：在我原来的认知水平和印象中，肺部因为含气多，干扰超声的使用，所以胸部彩超基本常用于胸腔积液的探查定位、胸壁肿块的穿刺活检等方面，而若肺内病灶的活检则多采用CT引导下穿刺活检，更高大上些的则是深低温冷冻隧道式活检，还有超声支气管镜或磁导航支气管镜等手段。但医院平台不同，真的认识水平不一样，开展的项目也不一样，有更大的平台与舞台，才能有更全面的见识与考虑。今天分享的这个病例是我的一位老病人，也是真正同一个乡的老乡，与我父母都很熟悉的那种。
（一）病情概述
患者，某A，男性，60岁。他于2013年时体检发现左下叶病灶，可惜当时体检医院告诉他关系不大，报告单上只简单的写建议随访。后来于2015年体检时病灶还在，同家医院仍告诉他没事，考虑慢性炎症。但好在他的表妹也是当时我们医院的同事，他把片子拿来给我看，我觉得是较为典型的混合磨玻璃结节，建议他赶紧手术，我们予以行了“胸腔镜下左肺下叶切除加淋巴结清扫术”，病理如下：
结果手术证实是浸润性腺癌，第10组淋巴结有转移。术后化疗了4个周期，后规律随访。但在2017年9月时发现右上叶多发磨玻璃结节，密度非常低，当时考虑是多原发早期肺癌，由于密度甚低又多发，建议仍按肺癌术后间隔复查。到了2019年4月薄层扫描图像：
除了右上叶有一处是实性的2毫米左右结节以外，其他的都是极淡的纯磨玻璃结节。左边也有几处。嘱继续半年查一次。到了2020年7月再复查时，已经如下面这种情况了：
当然还包括下肺也有：
到这时候，已经是非常典型的肺癌两肺多发转移了！我们予以进行了基因检测，EGFR阳性，后就给予吉非替尼口服靶向治疗，初始效果也非常好，病灶消失吸收。但后来两肺结节再现，不过每2个月复查一次CT，发现病灶进展缓慢，也没有临床症状，考虑继续易瑞沙治疗。但再后来于今年前几个月检查发现血CEA升高，影像的复查也有缓慢进展，转移瘤有所变大。下面是最近的CT图像：
这时候，下一步的治疗决策就摆在了面前。
（二）治疗决策与选择
晚期肺癌一代靶向药效果开始不佳，肿瘤进展，那么首先要再次活检明确突变情况以及有无T790M突变，是否换三代靶向药或其他靶点的药；此外就是化疗加免疫治疗，也应该检测PD-1的状态。而且有转移灶情况下，应该重新取得病理为妥。但因表浅部位没有转移灶，而血液送基因检测也是可行的，所以我们与某A及其家属沟通后，选择了先送血液检测，但结果阴性。考虑可能血液中肿瘤负荷不够，ctDNA丰度没达到检测阈值。所以接下来的选择有以下几种：1、在没有症状情况下，继续吉非替尼治疗；2、考虑肺内病灶重新活检，再组织送检；3、换化疗或化疗加免疫治疗；4、如果拒绝化疗，也可口服安罗替尼；5、盲吃三代TKI，一个月后复查CT看效果，但不检测，医保不能报销。显然重新再活检这种办法是最优的，某A及其家属也倾向再活检。现在的问题变成了如何活检？那么又有以下不同方法：1、CT引导下穿刺活检：阳性率也挺高，但较大的结节不在胸膜下，有存在气胸、出血、活检假阴性等可能性；2、深低温冷冻隧道式活检：活检针粗，阳性率更高，局部就可进行，但费用相对较高些，主要是本院也没有常规开展；3、胸腔镜下转移灶切除活检：这是最能保证阳性结果的方法，单孔完成，取材足够多，恢复快，创伤也不大。但相对于其他非全麻进胸的活检，显然还是创伤大了些的。这个病例经过医院肺癌一体化门诊与多学科联合门诊讨论，马胜林教授提出，是个非常适合B超引导下穿刺活检的病例，超声科雷志锴教授阅片后也认为能够进行B超引导下活检。这样的好处是零辐射、局麻微创、即穿即走，费用相对也低。
（三）B超引导下肺转移瘤穿刺活检的实施
某A办理入院手续，完善一般术前检查，由雷志锴主任为其进行穿刺活检，活检的病灶是上面展示的CT图像中粉色圈起来的那个病灶：
整体过程没几分钟，很快就好，取得了满意的送检组织标本。标本送常规病理检查证实是腺癌（腺泡型）。再送基因检测，如果如下：
这样就有了确切的病理依据和基因检测结果，多学科讨论后建议其换用三代TKI继续靶向治疗。
感悟：
不同医院的医生在不同的平台，眼界与对疾病或相关检查手段的认识是有差距的，不同专科之间也认识不一致。肿瘤的治疗，特别应该多学科协同，群策群力。不同专科的医生坐下来讨论，从而制定最有利患者的检查与治疗方案。这单只指更加经济实惠，还要包括对机体的创伤更小、治疗效果更优、检查方案更合理以及人文关怀与心理疏导等方方面面。而浙江大学医学院附属杭州市肿瘤医院以马胜林教授领衔的肺癌诊疗团队开展肺癌多学科诊治门诊，整合胸外科、呼吸科、胸部肿瘤科、影像科等多学科专家于一体。就每个病例进行多学科探讨，包括肺癌早筛早诊如肺小结节诊治，局部晚期非小细胞肺癌多学科诊治，基因检测指导下的晚期非小细胞肺癌精准治疗，晚期非小细胞肺癌寡转移多学科诊治，局限期小细胞肺癌同步放化疗，中西医结合治疗，临床研究患者招募和筛选等。为患者量身定制个体化治疗方案，促进肿瘤诊治的规范化和科学化，提高患者的生存率和生活质量。在2022年11月15号晚线上举行的《浙江抗癌协会肺癌青委会研讨会》的开幕致词中，马胜林也语重心长的和与会青委员成员及线上参会的医生们讲：肺癌的规范化治疗巡讲和质量控制研讨，国家推广DRG付费等，也是要在费用控制的同时进行规范合理的治疗，不是目前有些医生小手术上机器人、基因检测上大套餐，花费了更多的钱，与获得的效益是不相符的，西部有些地区，百姓的收入仍很低，作为医生，真的要站在病人的立场，保证治疗效果相当的前提下，综合考虑经济、创伤、心理负担等多方面的因素来决策建议。医者仁心不是一句空话！也正是在马胜林教授的影响下，团队成员对待每位患者都是多角度、全方位考虑，也从不是唯经济效益好不好为评价指标，也不是只单纯不顾一切追求手术量来评价科室。更多考虑社会效益、坚决反对过度检查和过度手术问题。
多学科疑难病例讨论（MDT）：每周三下午
“肿瘤综合治疗门诊”、“肺癌诊疗一体化门诊”：每周二下午
