良性发作性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是神经耳科门诊最常见的原因之一，约占所有诊断的20%～30%。耳石复位是主要治疗方法。以下为大家介绍PC-BPPV，LC-BPPV和AC-BPPV的主要耳石手法复位方法。
01PC-BPPV耳石复位手法
PC-BPPV耳石手法复位主要有两种方法: Epley耳石复位法(CRP)和Semont解脱手法(SLM)。两种方法均是通过重力使耳石颗粒从半规管迁移出来回归原位。
PC-BPPV大多数为管石症，复位治疗效果良好。少数为顶石症，复位治疗效果相对较差。
CRP复位方法
CRP复位方法是通过体位改变，借助重力使耳石颗粒从半规管迁移出来回归原位的方法。后来在广泛应用的基础上出现各种改良法，一般称之为颗粒复位手法(PRM)，主要是去掉了振动和镇静剂步骤，复位过程更简便，但基本的身体位置改变步骤没有本质上的区别。
CRP复位基本步骤如下：
如果右侧为PC-BPPV的患侧，医生站在病人患(右)侧后方，进行以下步骤达到五个位置(图1) :
图1 CRP耳石复位步骤
表1 CRP耳石复位步骤(以右侧PC-BPPV为例)
注意事项:
①正确识别和确定病变一侧很重要。②从一个位置转到下一个位置要快但不突然。③如果病人很恐惧或者有严重的眩晕恶心等症状可考虑在复位前30分钟使用抗眩晕药物。④如果一次不成功，可尝试重复数次。⑤注意观察复位过程中出现的眼震。位置2(Hallpike位置)与Dix-Hallpike变位试验的位置一样，如果是管石症，耳石产生离壶腹移动，应该出现与Dix-Hallpike所诱发的眼震相同的眼震(上旋眼震)，即所谓的解脱眼震。位置3(反向Hallpike位置)，如果耳石继续朝离壶腹方向移动，可继续观察到解脱眼震。通常是复位治疗成功的征兆。⑥如果在直立坐位出现与解脱眼震相反方向的眼震，说明耳石向壶腹运动，可能是顶石症。
SLM复位方法
SLM复位最初由Semont在顶石症理论基础上提出，是一种可以把黏附在嵴顶的耳石解脱出来的自然方法。可用于顶石症，但更多的还是用于管石症。由于大多数BPPV为管石症，SLM复位法的复位效果主要是通过体位改变把游离的耳石引导出半规管。SLM复位步骤见表2。
表2 SLM复位步骤(以右侧PC-BPPV为例)
以右侧PC-BPPV为例: 1.坐在检查床中间，头向健侧(左)转45°;2.向病侧(右) 90°侧卧，以后脑勺枕于检查床上; 3.坐起向健侧(左) 180°俯卧(解脱动作)，保持头与肩膀之间45°角的位置(解脱位置) ;最后恢复直立坐位，保持头稍向前倾。
图2 SLM复位步骤
适应症:①CRP复位失败后，可进行SLM复位。②颈腰部疾病或者其他疾病，头或腰部不适宜过度后仰过度牵拉着，可以使用SLM方法复位。
注意事项:①在位置2启动解脱动作时，需要快且要连续但不能太猛烈，施加于半规管的加速度不能超过1. 5秒，太慢可能使碎片进入错误方向。②注意观察复位过程中出现的眼震，有助判断复位效果。在位置2和3可出现强烈的解脱眩晕和解脱眼震，眼震方向一般朝向上面一侧耳朵提示耳石离开了半规管，复位治疗成功。若眼震方向朝向下面一侧耳朵提示耳石朝向半规管壶腹移动，复位治疗失败，需要重复SLM。一般认为，解脱眼震是预示复位成功的征兆。缺乏这个征兆几乎总是提示SLM复位不成功。③如SLM复位在位置2和3没有出现解脱眩晕和解脱眼震的话，眩晕和反向眼震可能会在位置4出现。这个方向倒转性眼震是由于耳石碎片回落到半规管所致。④SLM可重复3次直到症状消失。
02LC-BPPV耳石复位手法
LC-BPPV耳石复位主要有3种方法(表3) :烧烤旋转(BBQ)、Gufoni和强制性延长位置(FPP)，均借助重力使耳石颗粒从半规管迁移出来而回归原位的方法。
表3 LC-BPPV复位方法
BBQ复位方法
BBQ复位方法由Lempert提出，是比较流行的复位方法，主要用于LC-BPPV耳石复位。
通过几个动作达到270°旋转的目的（操作如图3，表4）， 以右侧LC-BPPV患者为例，复位步骤顺序如下: 1.仰卧位; 2.头向左(健侧)转90°(右侧卧位) ; 3.再向左(健侧)转90°(面朝下的俯卧位) ; 4.头再向左转90°(患侧在下的侧卧位)。
图3 BBQ复位步骤
表4 BBQ复位步骤(以右侧LC-BPPV为例)
与SLM不同的是，BBQ并不诱发具有判断预后价值的解脱眼震，因为管石症时，只有向健侧翻转，患侧才能产生离壶腹运动。而向健侧翻转时产生向壶腹性兴奋冲动，出现向地性眼震。
Gufoni复位方法
Gufoni复位方法又称Gufoni解脱手法(GLM)，与SLM类似，属于解脱性手法复位，如果成功可立即清除耳石。Gufoni方法既可成功用于管石症治疗也可成功用于顶石症治疗。Gufoni比BBQ方法操作简单，比FPP方法快，容易被各类病人(老年，超重等)接受，尤其当病人能够接受可能发生的中度眩晕时，是个很好的治疗选择。
1. Gufoni管石症复位
复位步骤如下(图4) :
图4 Gufoni复位法
主要用于LC-BPPV。以左侧管石症LC-BPPV患者为例，复位顺序如下: 1.直立坐位面朝前; 2.快速右侧卧位; 3.头向下转45°; 4.直立坐起。
2. Gufoni顶石症复位
复位步骤如下:以右侧背地型LC-BPPV为例，背地性眼震在患侧(右)朝上时，眼震朝向患耳(右)方向较强烈。首先进行患侧(右)的Gufoni复位，促使耳石从壶腹部位游离出来，向水平半规管后部移动。①病人直立坐位头朝前。②病人快速向患侧侧卧，当头接触到床时要迅速减速。③然后头向下转45°使鼻子触到床，在此位置停留2分钟并且观察。④病人缓慢恢复直立坐位。此复位手法可连续重复2～3次，观察症状是否消失。必要时可在10～15分钟后，做Supine roll检测加以确认。如果Supineroll检测时眼震方向改变，成为向地性，也即在耳朵朝下一侧更强烈，应对健侧(左)进行Gufoni复位治疗向地性LC-BPPV。
表5 Gufoni管石症和顶石症复位方法的比较见下表。
FPP复位方法
FPP复位方法简单，很少不适感，成功率可达75%～90%。
首先需确定病变侧，可以先患侧侧卧20秒，然后病人需要健侧卧位至少12小时或整个晚上。通过长时间缓慢的重力作用使耳石碎片移出半规管，此法尤其适合那些自主神经症状严重，或不能耐受可诱发眩晕症状的病人，以及耐受能力差的高龄老年人。FPP也可用于顶石症LC-BPPV的治疗，原则是先从背地型转换成对复位治疗反应良好的向地型，再针对向地型进行复位。
LC-BPPV的复位，重要的是正确判断病变侧。诊断错误可造成向错误方向耳石移动，把向地性转换成背地性。判断LC-BPPV的病侧不总像判断PC-BPPV病变侧那么容易。有时两侧的差别不明显。也许病人可以告诉你哪一侧的眩晕更严重，如果伴有半规管的损伤，前庭功能检测也有助于判别病侧。
03AC-BPPV耳石复位手法
最简单的方法是下颌抵胸(chinto chest)复位方法，让病人以垂直头位从坐位到卧位，并尽可能头后悬。在这个位置，病人前半规管的壶腹部分上下颠倒，碎片可能会从半规管中出来。1分钟后，病人的头迅速向前使下颌抵住胸部。即:先头后悬位1分钟，头再向前倾30°。最后，病人再坐起来。鉴别前半规管的病侧很困难，因此这个方法的优点是不用先确定病侧。
04耳石复位治疗相关问题
Q1提高复位治疗效率，要注意哪几点？A①是哪个半规管的BPPV:决定使用什么半规管的复位方法。②哪一侧是病变侧:决定对哪一侧进行复位。③是管石症还是顶石症?决定是否需要先将顶石症转变为管石症，然后再针对管石症决定使用哪种复位方法。在复位过程中，要特别注意观察眼震的变化情况，以便分清耳石是向壶腹移动还是离壶腹移动，以及病人的反应和感觉，达到复位效果。
Q2每次复位治疗重复多少次为好呢?A应根据病人的耐受程度确定重复次数，不应在一次治疗重复太多。
Q3如何判断复位是否有效成功？A①眩晕或头晕症状消失或缓解;②位置性眼震消失;③变位试验转变成阴性；④解脱征(Liberatory sign)。解脱征主要包括解脱性眩晕和解脱性眼震。一般产生在管石症复位时，当耳石产生离壶腹运动时，在PC-BPPV病人会产生离壶腹性兴奋性眼震(解脱性眼震)，以及由此兴奋性刺激产生的眩晕(解脱性眩晕)。可利用复位过程中是否出现解脱征来帮助判断复位的效果。总之，复位是否成功需要结合几种指标综合分析判断，病人的主观感觉也很重要。
Q4治疗效果不佳怎么办？A对于反复复位治疗仍不能缓解的病人，需要定期复查。同时应综合病史查体和必要的辅助检查对病人重新评估，以免误诊漏诊。BPPV复位后仍可能复发，目前暂无较好的预防方法。而对于多次复位而效果不佳，慢性耳石症，顽固性耳石症等合并了焦虑精神性合并症的BPPV患者，应及时根据情况进行生物反馈和认知行为治疗。
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