01病因及临床表现
1、病因
- 遗传因素：HLA-DR
- 感染因素
- 内分泌因素
- 其他因素：风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等。
2、临床表现
- 近端指间、掌指、腕、膝和足趾关节受累最为多见。
- 可有颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节受累，髋关节受累少见。
- 关节呈对称性肿胀、压痛伴晨僵。
- 常见关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现。
- 除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的类风湿结节，并可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变。
- 类风湿结节：是类风湿关节炎较特异的皮肤表现，出现在20%~30%的病人。浅表结节多位于肘鹰嘴附近、枕、跟腱等关节隆突部及受压部位的皮下。结节呈对称分布，质硬无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提示病情活动。深部结节可出现在肺部。
关节内表现：
腘窝囊肿：
关节外表现：
类风湿结节：
02诊断要点
根据关节功能分类，帮助医师进行临床诊断。
1、1987年美国风湿病协会类风湿关节炎诊断要点
２、最新的RA分类标准
实验检查：
- 活动期有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多
- IgG、IgM、IgA可升高
- 补体多数正常或轻度升高
- 60%～80%患者有高水平RF
- 其他自身抗体，如抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子抗体（APF）、抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP)、等对RA的诊断有较高的特异性
3、X线检查
Ⅰ期：关节周围软组织肿胀影，关节端骨质疏松。
Ⅱ期：软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变。
Ⅲ期：关节间隙狭窄，关节脱位。
IV期：关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。
- 疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的X线相。
- X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。
- 根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期。
4、我国早早期RA分类标准
标准诞生至今，已被证实有良好的敏感性和特异性，但在患者病程＜3个月的时候，有16.1%的患者可能被误诊。为了解决这个问题，我国风湿病专家们提出了自己的早期RA分类标准，如下表所示，对RA的早期诊断有较好的临床意义。
5、活动性判断
- 疲劳的严重性
- 晨僵持续的时间
- 关节疼痛和肿胀的程度
- 关节压痛和肿胀的关节数
- 关节功能限制程度
- 急性炎症指标
- 血沉或Ｃ反应蛋白
6、缓解标准
符合五条或五条以上并至少连续2个月者为临床缓解：
- 晨僵时间低于15分钟
- 无疲劳感
- 无关节痛
- 活动时无关节痛或关节无压痛
- 无关节或腱鞘肿胀
- 血沉（魏氏法）女性小于30mm／小时，男性小于20mm／小时。
下列情况不能认为病情缓解
- 活动性血管炎
- 心包炎
- 胸膜炎
- 肌炎
- 近期无原因的体重下降或发热
03特殊类型RA
缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征：
- 临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘炎及手关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿
- 肘、肩、髋、膝、踝及足关节可受累
- RF阴性
回温性风湿症：
- 反复发作的急性关节炎，数小时内迅速波及多个关节
- 好发于手指、腕、肩及膝关节
- 所有症状在数小时或数天内完全消退
- 实验室检查和X线均正常，滑膜液及滑膜组织无RA急性期的特征性改变
- 50%的患者在初次发作的多年之后发展为持续性滑膜炎，并出现RA的特征性表现
Felty综合征：
- 关节炎
- 脾肿大
- 中性粒细胞减少
- 多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体重减轻。
并发淀粉样变性：
- RA并发淀粉样变性常见于RA晚期
- 淀粉样物质沉积于脾脏、肾、胃肠道及全身小血管等部位
- 肾活检或肠粘膜作病理诊断
- 预后不良的征象。
04鉴别诊断
1、骨关节炎
- 多50岁以上发病
- 累及髋、膝负重关节，远端指间关节骨性结节
- 关节痛活动后加重，休息缓解。血沉多正常，RF阴性，X线示关节边缘骨质增生，关节间隙狭窄。
2、痛风
- 多见于中年男性
- 常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。
- 患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性患者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。
3、强直性脊柱炎
- 多见于男性青壮年
- 以非对称性的下肢大关节为主，骶髂关节及脊柱受累明显。晚期脊柱呈竹节样改变，骶髂关节间隙消失及骨性融合。
- 血清类风湿因子阴性，HLA-B27 90%以上阳性。
4、银屑病关节炎
- 以手指或足趾远端关节受累为主，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，也可有关节畸形，但对称性指间关节炎少见。
- RF阴性。
4、其他疾病所致关节炎
- 系统性红斑狼疮
- 干燥综合症
- 感染性关节炎
- 反应性关节炎
- 风湿热
05药物治疗
非甾体抗炎药和糖皮质激素等药在治疗慢性类风湿关节炎（RA）时，其消炎止痛作用可谓“立竿见影”，但是这类药物并不能从根本上治疗RA。而慢作用抗风湿药（DMARDs）起效慢，但能够持续缓解患者疾病活动度，从根本上抑制组织和关节的进行性损伤，延缓或阻止病情发展。
1、非甾体抗炎药（NSAIDs）
- 作用机理：抑制环氧化酶，导致炎症介质前列腺素合成减少，从而使炎症减轻，达到消炎止痛，缓解关节疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情发展。
- 副作用：胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝肾损害及皮疹。
注意事项：剂量个体化，只有在一种NSAIDs足量使用1～2周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选用半衰期短的NSAIDs。
2、糖皮质激素（GC）【如泼尼松等】
- 可迅速减轻关节疼痛、肿胀，但不能阻止RA进展。因不良反应大，一般不主张长期口服或静脉使用，不推荐单用糖皮质激素。
- 关节炎急性发作或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症者，可使用短效糖皮质激素，其剂量依病情严重程度而定。
- 小剂量糖皮质激素可缓解多数患者的症状，并作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施，用糖皮质激素时应同时服用DMARDs。
- 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但1年内注射次数不宜过多，过多的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。
3、DMARDs
一、传统合成DMARDs（csDMARDs）
1.甲氨蝶呤（MTX）
小剂量MTX作为早期RA的单药治疗首选方案，有很强的抗炎作用。其价格低廉、服用方便。常见的不良反应包括胃肠道不适、口腔炎、食欲减退及肝功能损害，偶尔会出现骨髓抑制、肺纤维化等。孕妇使用此药物会增加新生儿缺陷的风险。
2.柳氮磺吡啶（SSZ）
柳氮磺吡啶具有抗炎和抗菌的双重作用，是治疗强直性脊柱炎的二线药物中使用最广泛的药，在备孕期、妊娠期、哺乳期具有一定的安全性。但其口服不易吸收，临床常见不良反应包括恶心、消化不良、皮疹、头痛、腹痛等。
3.来氟米特（LEF）
LEF具有抗炎作用，其药理作用与MTX相似，能够有效缓解疾病活动度，控制病情进展，阻止骨质破坏，减少致残，改善患者的生活质量。
其副作用主要有胃肠道反应、皮疹、可逆性脱发以及一过性转氨酶升高和白细胞下降等。备孕及孕产妇禁止使用。
4.艾拉莫德（IGU）
IGU是目前唯一可以促进成骨细胞分化的DMARDs 药物，可用于RA的长期治疗并可用于经其他DMARDs治疗效果不佳的RA患者；与其他传统细胞毒药物相比，耐受较好、安全性更高，副作用更小。
该药常见的不良反应是胃肠道反应、转氨酶升高、白细胞减少、皮肤瘙痒等，在药物减量或停药后，多数不良反应是轻微且短暂的，一段时间后可缓解或消失。
传统合成DMARDs药物对比总结见下表：
二、生物制剂DMARDs（bDMARDs）
bDMARDs用于治疗对MTX及其他传统合成DMARDs反应不佳或无法耐受的中至重度RA患者。
1.肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂
该类药物具有快速抗炎和控制RA患者疾病活动度、阻止骨质破坏，缓解病情的作用。与传统DMARDs相比，TNF-α抑制剂治疗RA患者起效更快、作用更强。但此类药物价格昂贵，无器官靶向特异性，对已损伤的关节无显著修复能力。常见的不良反应略多，如：慢性炎性皮肤病、淋巴系统肿瘤发病率升高、充血性心力衰竭及皮疹等。
2、IL-6受体拮抗剂
白细胞介素-6（IL-6）是一种多功能细胞因子，具有调节免疫应答、急性期反应及造血功能，可刺激C反应蛋白和纤维蛋白原产生并引起炎症，在RA发病中发挥重要的作用。
这类药物也可迅速有效抗炎，阻止骨质破坏，且对TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者可能有效，治疗活动性RA患者也能取得较好的疗效。但其价格略贵。不良反应主要为肝酶升高、血脂异常及白细胞数下降等，大多可耐受。
3、共刺激信号调节剂阿巴西普
适用于经一种或多种缓解病情抗风湿药(DMARD)，如甲氨蝶呤、肿瘤坏死因子(TNF)阻断剂治疗但应答不足的中、重度活动性类风湿关节炎成年患者。可延缓疾病带来的结构性损伤进程 改善患者躯体功能，减轻患者体征和症状。疗效持久，长期用药保留率高，证实其可兼顾有效性及安全性。
最常见的不良反应是头痛，上呼吸道感染，鼻咽炎和恶心，不良反应大多轻微，感染住院风险小于其它生物制剂。
三、靶向合成DMARDs（tsDMARDs）
近年来，靶向小分子药物的研究及应用已成为当前一类新的RA治疗策略，目前该类药物中的JAK抑制剂（托法替布等）已成功应用于临床。
1.JAK抑制剂
JAK抑制剂具备改善病情、口服用药便捷等优势；其有效性和安全性与生物制剂相似，价格略便宜。
使用该药，不会增加患者严重感染的风险，但是会增加轻度不良反应的发生率，如：腹泻、血清总胆固醇及脂蛋白升高等。另有文献报道显示此类药物有一定促血栓形成，导致肺栓塞等严重不良反应的风险。此种方法非常规推荐。
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