一、 二甲双胍的降糖作用机制是什么？
二甲双胍是目前糖尿病治疗药物中使用最早的口服药物之一，也是目前糖尿病治疗药物中使用最广泛的药物之一。几乎所有的指南都指出，2型糖尿病一经诊断，在生活方式干预的同时就应该使用二甲双胍。它的作用主要有以下几个方面：1抑制肝糖产生和输出；2促进外周组织尤其是骨骼肌对葡萄糖的利用，这是二甲双胍增加胰岛素介导的葡萄糖利用的主要部位，当餐后血糖升高时，二甲双胍可增加骨骼肌摄取葡萄糖并加速氧化分解，降低血糖；
3抑制脂肪分解；4减轻胰岛素抵抗：二甲双胍可以显著增加胰岛素受体的数量和亲和力，改善肌肉、脂肪组织的酪氨酸激酶的活性，进一步改善这些组织的胰岛素敏感性。它在降糖、调脂的同时，改善胰岛素抵抗，并不引起胰岛素分泌的增加。此外，二甲双胍还有抑制食欲，减少肠道糖吸收等作用。
二、二甲双胍“伤肾”吗？说明书中说“肾功能不全者慎用”，如何认识“肾功能不全”与二甲双胍的使用？二甲双胍不“伤肾”，但是，它的作用和肾脏有一定关系。口服二甲双胍后，在24小时内，药物的90%经肾脏排除体外。所以，在使用二甲双胍前，应该评估患者的肾脏功能，并且以后每年至少检查1～2次，以确保二甲双胍从肾脏的顺利排泄，不发生蓄积。
“肾功能不全”与一般认识的肾脏疾病是有很大区别的。由于人的肾脏有相当大的代偿功能，当肾脏有轻微或初期病变的时候，肾功能仍然可以是正常的。临床上，主要以血肌酐值或肌酐清除率来判断肾功能是否有损坏。血肌酐的正常值一般为44～132微摩尔/升（0.5～1.5毫克/分升）。也就是说，如果患者的血肌酐大于132微摩尔/升的时候，说明肾脏功能已经损害比较明显，不再建议用二甲双胍。如果血肌酐正常，即使尿中有微量白蛋白，也可以应用二甲双胍。由潘长玉主审，余学锋主译的《二甲双胍金标准》这本书中，“肌酐清除率<60ml/min”是二甲双胍的禁忌症点。在欧美，二甲双胍的肾脏禁忌症方面是：血清肌酐水平≥1.5毫克／分升（男性），≥1.4毫克／分升（女性）或肌酐清除异常性（未具体定义）时，禁止使用二甲双胍。近年来，也有学者提出，如果尿中微量白蛋白接近或超过300毫克/24小时的时候，就应该考虑停止二甲双胍的使用。
上述都是一些肾脏异常时禁用二甲双胍的相关内容，但必须重申，这并不是说二甲双胍“伤肾”，而是肾脏不好的时候，影响二甲双胍的排除，会导致二甲双胍在身体内蓄积，从而产生相应的毒副作用。
很多人使用较大剂量的二甲双胍后，有疲乏感，没有精神。有些人就挂靠到中医“肾虚”的范畴上，其实，二甲双胍使用后，可以引起B12的吸收异常，也影响钙的吸收，由于它还有促进乳酸增多的趋势，在使用不当的时候，可能就会出现相应的症状，但这些症候和中医认识上的“肾虚”没有关联，更不会是“伤肾”。
三、长期使用二甲双胍效果会减弱或失效吗？磺脲类药物有原发性失效和继发性失效，注射胰岛素有可能出现胰岛素抗体而发生胰岛素药效降低。而到目前还没有二甲双胍失效的提法。有些患者在使用二甲双胍后曾经有很好的效果，后来效果不明显了。这种情况的原因很可能是患者胰岛功能的逐渐衰退，相应药物剂量不足所引起的，而不是二甲双胍在体内的作用下降。
作者 陈刚 副主任医师
从事糖尿病诊治工作18年，任国内最大糖尿病论坛“甜蜜家园版主”，全国CIDE糖尿病知识演讲第一名获得者，现任瑞京糖尿病医院住院部主任
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