老杨同志又接到一位好朋友的电话，从朋友口中了解到一些困惑。患者为一位55岁男性单位领导，因突发肢体活动障碍、面部歪斜及失语入院，诊为大面积脑梗死，急诊在一家卒中中心行溶栓及机械取栓治疗，次日出现病情加重，医生向病人家属交待要再行手术，家属有些不淡定了，刚做的手术，怎么又要手术呢？前面的取栓手术值得做吗，取栓手术失败了吗？这个去骨瓣减压手术应该做吗？于是向医疗圈朋友老杨打来电话，释疑解惑并决定是否采取手术。
老杨的这位朋友就因为术后症状加重而产生对大面积脑梗死取栓手术的疑问。我们首先来看看，什么是大面积脑梗死？
大面积脑梗
一、什么是大面积脑梗死？
大面积脑梗死(large hemispheric infarction，LHI)与脑梗死有共同的发病原因与发展过程，是一种特殊类型的脑梗死，较一般病情要重，比较凶险，有典型的临床症状。主要是脑动脉主干阻塞所致，CT呈现大片状低密度阴影，多为脑叶或跨脑叶分布，脑组织损害范围较大，临床上除表现脑梗塞的一般症状外，还伴有意识障碍及颅内压增高，常常因小脑幕切迹疝而死亡。因此大面积脑梗死也称恶性大脑中动脉梗死，是导致人类死亡或残疾的重要疾病。
大面积脑梗死多因颈内动脉远端或大脑中动脉主干闭塞所致，从影像学角度出发，常以梗死面积或体积大小进行定义。不同研究使用不同的影像观察时点以及不同的影像学改变范围作为界值，以发病6h内CT显示低密度区>1/3或1/2大脑中动脉供血区或弥散加权成像（DWI）提示梗死体积>80ml较为常用，或梗死范围超过33％的大脑中动脉区域或ASPECTS<6的患者。
ASPECTS和CTP
二、大面积脑梗死，可以取栓治疗吗?
取栓春天的来临是在2015年五大取栓研究结果发表以后，AHA指南推荐机械取栓治疗（EVT）是基线非增强ASPECTS评分介于6～10分者的标准治疗方案，这个时候并没有将大面积脑梗死可以进行取栓治疗进行推荐，但后期随着取栓工作的快速发展，医生们开始涉及ASPECTS评分<6者，而且也取得一定的成果，结果是阳性的。
2018年在Lancet Neuro发表l的一篇Meta分析，评价过去3年发表的随机试验EVT近端大动脉闭塞性急性缺血性卒中的安全性和有效性。研究共纳入1764例患者，其中包括ASPECTS评分<6者215例，取栓组较对照组预后更优，这一点与ASPECTS评分大于6相似。对于大面积脑梗死，基线影像学包括梗死范围超过33％的大脑中动脉区域或ASPECTS<6的患者，采用EVT在90天内取得了比标准内科治疗更好的结果。尽管在这些患者中，EVT组患者症状性颅内出血的风险比对照组更高一些，但该研究结果为EVT治疗大面积梗死患者提供了初步证据。
老杨的这位朋友选择进行取栓治疗也是有依据的，虽然不能保证100%有效，但却能让更多的患者受益。但落到具体这个朋友身上，为何后来又要进行去骨瓣减压术呢？
机械取栓治疗流程
三、在大面积脑梗死治疗中，抗脑水肿治疗至关重要
大面积脑梗死是缺血性脑卒中致死致残的主要类型，恶性脑水肿是大面积脑梗死预后不良的常见原因，一旦发生，治疗效果较差。大面积脑梗死与重症脑梗死、恶性脑水肿相伴随，这样就注定对大面积脑梗死除了机械取栓开通血管外，还有重要的一项治疗：抗脑水肿。目前对抗脑水肿治疗主要包括过度通气、高张盐水、渗透性利尿剂、脑脊液引流和减压术等方法来降低颅内压，当然也包括一般干预：气道管理、止痛和镇静、体温和血糖管理等，另一项重要措施就是去骨瓣减压术。一部分恶性脑梗死并发脑水肿患者在经过积极内科治疗后，病情仍加重 ，就需要进行去骨瓣减压术（DHC） 。
去骨瓣减压术
什么情况下应该做去骨瓣减压手术？
这个问题正在困惑着老杨的朋友。目前大多数人的观点是患者接受内科治疗后神经功能障碍仍进行性加重，应在脑疝前行DHC手术。当患者出现脑疝早期症状即单侧瞳孔扩大、对光反射消失时，应该尽早手术。
2017年《大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识》提出DHC手术指征包括：伴有意识障碍、NIHSS>15分、梗死范围 ≥ 大脑中动脉供血区 2/3，伴或不伴同侧大脑前动脉 / 大脑后动脉受累；同时指出手术排除指征包括：病前 mRS>2 分、双侧大脑半球 / 幕下梗死、出血转化伴占位效应、瞳孔散大固定、凝血功能异常或患有凝血疾病。对于60岁以上的高龄患者，DHC在降低死亡率同时常伴有严重神经功能障碍，因此是否行手术治疗需尊重患者及家属意愿。
急诊科医生（图片来自丁香园）
四、大面积脑梗死的预后如何？
大面积脑梗死患者占脑卒中患者总数10%左右，起病急骤，病情发展迅猛，虽然致病高危因素与其他类型脑卒中相仿，但致残率与致死率均较高，传统内科治疗措施下病死率可高达60-78%，死亡原因多为脑疝形成，即使患者存活，也将遗留严重神经功能残疾，mRS评分4-5分占43-89%。
多项随机对照试验已经证实早期(发病48h内)行去骨瓣减压术可增加恶性大脑中动脉脑梗死患者1年的存活率，即生存率从保守疗法的29%上升到手术治疗的78%，但会增加中重度致残率。目前对大面积脑梗死预后的影响因子较多，其中年龄小、脑实质出血是大面积脑梗死患者脑疝的主要影响因素，而心肌梗死、脑疝、去骨瓣减压术、NIHSS评分是大面积脑梗死患者预后的影响因素。
因此虽然当下取栓治疗取得很大的进步，在有效时间内血管开通率达到80-90%，但预后良好率（mRS）只有50-70%，其中有很大一部分病人是大面积脑梗死患者。也就是，大面积脑梗死患者要面临两个难关，大血管闭塞关，需要在有限时间内开通；同时要面对很快到来的恶性脑水肿关，只有闯过这两关才能最终取得良好的预后。
大面积脑梗死的病人虽然不占多数，但并少见，其中还有不少年轻病人，但是不论是现实生活中还是影视作品，无论谁得了这个病，真的是有一种病来如山倒、瞬间轰然倒塌的感觉。在卒中防治路上，医患永远在一起！尤其是对大面积脑梗死这样高残死率疾病，医患双方的沟通和信任非常重要，只有沟通好了，信任才能建立！这时我们应该相信医生与患者始终在同一个战壕，面对的是同一个敌人，甚至是两个敌人，除了血管闭塞还有随之而来的脑水肿。当然随着对大面积脑梗死患者脑水肿发生发展规律的认识加深，通过综合性个体化管理来防治恶性脑水肿发生，最终有效地降低脑梗死的死残率。在大面积脑梗死的疾病关键时期，医生对手术时机的把握是极需分寸的，同样重要的是患方对疾病相关知识的了解，医患信任和医患沟通的重要性不言而喻。
要不然， 医患之间的友谊小船说翻就翻！
友谊小船
老杨对这位朋友的病情进行了解后，建议患者采取去骨瓣减压术，最终获得良好的预后。因此对于患者，第一时间向朋友圈求助是正确的；医患间此时恰当的沟通有助于医患之间的信任，并最终做出有利于患者的医疗选择。
文献参考：1.Román LS, Menon BK, Blasco J, et al. Imaging features and safety and efficacy of endovascular stroke treatment: a meta-analysis of individual patient-level data. Lancet Neurol. 2018 Oct;17(10):895-904. doi: 10.1016/S1474-4422(18)30242-4.2. Torbey MT, Bosel J, Rhoney DH, et al. Evidence-based guidelines for the management of large hemispheric infarction : A statement for health care professionals from the neurocritical care society and the german society for neuro-intensive care and emergency medicine[J]. Neurocritical care. 2015;22:146-1642.3.中华医学会神经病学分会神经重症协作组,中国医师协会神经内科医师分会神经重症专委会. 大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识. 中华医学杂志.2017,97(9):645-652.5.4.杜伟，庞长河，薛亚轲等. 美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南（2015）》解读 [J]. 中华神经医学杂志.2016.1(15):2-5.5.吴思缈，袁若圳，刘鸣.应当提倡大面积脑梗死后恶性脑水肿的预防理念及其研究.中华神经科杂志, 2020,53(04) : 244-249.
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