作者：郭媛媛 云南省阜外心血管病医院
云南医师讯 住在云南省阜外心血管病医院（简称云南省阜外医院）同一间病房的老张和小许这对“难兄难弟”同一天看了血管外科郭媛媛主任的专家门诊，同时确诊，被诊得了同一种病，并被安排在同一天手术，但两人的手术方式却完全不同。
老张76岁，打了全麻，手术当天醒来后发现脖子上划了个5cm的口子，还接了引流管，手术后第二天可以下床正常活动，第4天拆线出院；而小许才54岁，局麻下在大腿根部“扎了一针”，半个小时就结束了手术，手术后6小时就下床活动了。
这一老一少，既然是同一种病，为什么手术方式却完全不同呢？为什么年轻的可以局麻微创手术？年龄大的反而要全麻开刀？请听主刀医生郭大夫细细道来。原来老张和小许得的病，都是“颈动脉狭窄”。
我们的颈动脉，是将血液运送到脑部的两根主要的动脉血管，一左一右。当这两根动脉内形成斑块时，大多数情况下，对脑部供血没有影响，但如果斑块越来越厚，就可能导致颈动脉管腔狭窄。说得形象一些，如果将颈动脉比作高速公路,那么“斑块”就是路上大小不一的石头。石头小，并且少的时候,血流可以畅通无阻。当石头大，并且多的时候,会导致血流速度减慢,甚至中断。而颈动脉是向大脑供血的主要血管,一旦血流减少，甚至中断，就可能引发脑梗塞（图1）。
图一、颈动脉狭窄
颈动脉斑块表面的纤维样物质如果破损，局部可能会诱发血栓形成。血栓，以及斑块内的脂质物质可能会脱落到血管远端，堵塞到不同的分支就会造成不同的症状。例如：栓子堵塞了眼动脉（临床上称为“眼梗”），就会出现视物不清，黑朦等。也有部分患者表现为头晕，天旋地转，突然间口齿不清，或者突然倒地，出现几分钟的意识丧失，但是不经特殊处理，都可以自行恢复。如果出现了上述几种情况，千万不要忽视，不要延误，其实这已经在敲响了大面积脑中风的警钟。
小许，正是突然发生了一只眼睛黑朦，另一只眼视力下降，到眼科住了2周没有好转，一检查血管，才发现他的双侧颈内动脉，一侧已经完全闭塞，另一侧也狭窄了超过90%，脑供血仅剩“一线天”。这个时候，就不能选择开刀。因为开刀手术，也就是“颈动脉内膜剥除术”，需要阻断术侧颈动脉，小许对侧颈动脉已经闭塞了，再阻断术侧颈动脉，脑袋没了血供，就会发生危险。
所以，采用微创的“颈动脉支架置入术”。就像视频中那样，医生通过穿刺股动脉，先在狭窄远端打一把“伞”，防止术中血栓或斑块脱落到大脑，紧接着释放一枚金属支架，把斑块“挤压”到管壁上，重新让血流通畅。
而老张的情况正相反，他的对侧颈动脉是通畅的，心肺功能等也很好，这时，开刀把斑块“剥离”出来，就是最根治的方法。如视频中那样，医生会病人脖子上开个小口子，显露出颈动脉，阻断两端后切开颈动脉，把黄白相间的斑块清理出来，再把血管重新缝合，这样血管就又通畅了。这就是传统经典的“颈动脉内膜剥除术”。
两种手术方法各有优点，但能够同时进行两种手术的医院却不多。值得注意的是，年龄，并不是“开刀”的禁忌，在阜外医院成功进行“内膜剥除”术的众多患者中，最大年龄是83岁。“微创”，也并不适用于所有患者，颈动脉支架的远期通畅率仍然有待观察。
颈动脉被称为“冠脉粥样硬化的窗口”，颈动脉狭窄的患者，往往合并冠心病等严重问题，同时出现颈动脉与冠脉狭窄的情况并不少见，这个时候，患者往往有“心梗”和“脑梗”的双重风险。云南省阜外医院血管外科与心内科、心外科“一站式”修复冠脉与颈动脉，也已经成为常态化。一旦确诊了“颈动脉狭窄”，医生需要具体根据患者的身体状况、颈动脉狭窄的原因、狭窄部位、合并症等，来制定更适合患者的治疗方案。正如文中的老张和小许，通过个性化治疗方案，最终都成功解决了这个中风的元凶。
专家简介
郭媛媛，副主任医师，云南省阜外心血管病医院血管外科负责人，耶鲁大学-中南大学联合培养血管外科博士，硕士生导师，国家心血管病专业质控中心专家委员会血管外科专家工作组专家，国际血管联盟中国分会青委会常委，云南省医师协会腔内血管学分会副主委，中华医学会颁发“中华外科青年学者奖”获得者。云南省万人计划“青年拔尖人才”，云南省卫计委医学后备人才，中国普通外科杂志青年编委。主攻“主动脉疾病及下肢血管疾病的腔内微创治疗”，提倡“用最小的创伤治疗最复杂的血管疾病”。
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