胸外科副主任范军强,是浙江大学医学院附属第二医院(下简称“浙大二院”)公认的“大忙人”。

2022年初,范军强再次刷新了自己此前创下的全院手术总量纪录。

过去的一年里,范军强共完成了近1700台手术,三、四类手术量排名全院第一。

在2018年,范军强一年的手术量只有748台。2020年起,DRG在浙大二院开始执行,在按病种付费的大背景下,以病人为中心的“效率医疗改革”在全院掀起一股风。

在浙江省,甚至是全国,浙大二院称得上是DRGs改革的先行者。浙大二院医保办主任林敏,也在全国DRGs执行方面,被全国公立医院的医保办主任,视为具有发言权的经验者。

直至今日,面对这场必须启动的支付方式改革,及其背后的阵痛与不确定性,在大部分医院,院长们仍在犹豫、旁观。一位DRG研究者告诉八点健闻:即使DRG开始在全国推开,但很多医院仍抱着观望心态,想让子弹飞一会儿。

2020年浙江省医保DRG病组数为 998 组,其中浙大二院病组覆盖率提高至 92.59%。DRGs实行两周年,浙大二院的四级手术总量、疾病难度系数(CMI值)稳居全省第一,平均住院日下降至5天内,费用消耗指数降低22.76%,各项指标获得省医保局的嘉奖。

而一路加速的浙大二院,在控费提效过程中也收获意外之喜:

住院人数从2020年的19.29万到了2021年的26.01万,增长了35%;

平均住院日从2009年的11.96天下降至2021年4.74天,10年前一张床一年只能为30位病人提供住院治疗,现在能收治80人。服务效率得到极大提升,相当于把浙大二院的床位整体扩建了2.5倍。

浙大二院牛逼吗(浙大二院改革试点样本)(1)

靠DRG改革撬动四级手术率、同时实现提质和增效,当业界还在探讨这是不是“无法实现的伪命题”时,浙大二院已经找到了微妙的平衡。一场DRG与效率医疗捆绑在一起的改革,彻底改变了浙大二院6000余员工的工作模式。医院被当作现代化企业来管理,在注重患者安全、患者利益的前提下,手术、病床和医生的资源用到了极致。

在DRG的驱动下,浙大二院正开足马力,飞速运转。

国家DRG与DIP专家组成员、对外经济贸易大学保险保险学院教授于保荣说:“对省级医院而言,DRG是要医院‘增肌塑形’,收该收的病人,做该做的手术,医院的规模不需要大,但要有‘力量’。

用3300张床赢过5000张床

浙大二院推行DRG的进展迅速。在华东医疗圈里,不少人知道,这跟浙大二院面临的困境有关——低床位数的“硬伤”,曾限制医院的发展,浙大二院急需从效率上另辟蹊径。

在支付方式改革下浙大二院的床位资源限定在3300张在全国省级医院里,都算得上是小规模,几乎没有竞争力。

“扩床位,增规模”的年代里,红利也自然来自规模,省级医院普遍度过了一段“虚胖发福”的“幸福时光”:虹吸地市级与周边地区的患者,大病小病一概收治,一边吸引人才,一边吸纳医保基金。

身为“瘦子”的浙大二院,几乎没享受到这波红利。为了不掉队,医院需要让有限的床位资源得到充分利用,提高医院运行效率,让3300张床位能发挥出5000张床位的效应。

公立医院也刚好进入到新阶段。高歌猛进的时代退潮,DRGs控费改革的到来——做大的路不好走了。一些吨位重、效率低的省级医院,三、四级手术率低,靠规模经营,这都不再是良性发展的讯号。

反之,浙大二院以外科为主的病种结构,加上相对小的规模,在控费的大环境下,容易灵活调转。一时间,优势尽显。医院管理者们隐隐预感,DRGs可以成为医院弯道超车的契机。

在这样的背景下,2020年初,医院启动DRG改革,正式提出“用3000张床打败4000、5000张床”的效率医疗目标。

“瘦子”想变强,必须练得一身肌肉。对医院而言,就是挤干医院运营中不合理、不高效的“水分”。利用有限资源最大程度提高产出,这成为浙大二院推行DRGs的方法论。

在林敏看来,DRG按病种付费,提高效率,并不是一味让临床想着省钱,捆住手脚,核算成本也要有门道。

“管得太死,直接挫伤的是临床的积极性。”

要挤干运营中的不合理,又要避免误判带给临床困扰。关键在于:界定“不合理”之后,打出组合拳。

拿最直观的耗材来说——一个病组内,耗材使用量应该是多少?林敏先评估使用耗材的病组,属于正营收还是负营收。如果在正营收的病组内,一定程度上说明医生能够合理控制成本,耗材用量就不做强制减少的要求;如果一个病组是负营收、耗材用量又大,就需要研究哪里不合理,再进行管控。

但对耗材的管控,并不是完全不使用。“有些病种做一个亏一个,但这类手术也必须做。”

比如,在神经外科开展的脑动脉瘤术,每台这类手术都需要使用支架。按DRG付费后,每台手术的耗材亏损就高达5万。在神经外科,这类支架耗材一年总用量最多50个,要亏250万。

但是,这个手术并没有在浙大二院被叫停。更重要的原因是,脑动脉瘤术属于难度高的手术,RW值高的病组,在DRG的支付方式下,这类手术在省级医院里会带来超值的体现。

一个病组的RW值越高,疾病严重程度、诊疗难度和资源消耗程度就越高,占DRG的权重相对更重。在浙大二院,RW值高的病种集中在神经外科、胸外科、心内科、骨科、大肠外科等科室。

林敏做过一个统计,2020年,RW值在2-3和3以上区间的高难度病组,占全院病例总数的21.15%,这类病例贡献了全院结余的84%。

“这正是DRG付费的引导方向。”林敏告诉八点健闻,在DRG支付制度下,患者数量的增加并不一定会增加结余,只有国家和社会所需要的高质量病例才会给医院带来超值体现。“尤其在省级医院里,要挑选出具有潜力和竞争力的病组,着重发展。”

换句话说,把RW值低的患者送回到下级医院,把治疗难度大的患者收进来,代表技术难度和收疑难重症能力的CMI值才能提高。“DRG也鼓励高难度的手术,在医院CMI值排前10的病种中,患者所花费的治疗费用,普遍低于杭州地区的平均水平。”林敏说,例如在医院做一次肺癌手术,比杭州地区的平均价便宜15000元。

在开头提及的胸外科副主任范军强团队去年近1700台手术里,接近一半都与早期肺癌相关。其不仅属于三四级手术,可以拉高CMI值,而且每做一例就可以结余15000元。

反之,需要管控的是劣势学科的超支病组,这些病种往往是更适合下级医院做的简单手术。

“现在同病同价,小手术要让患者到普通医院去做,在省级医院开不仅占用床位,而且还会亏钱。”林敏说,“比如在省级医院做阑尾手术,跟社区医院相比,会亏得很多,很不划算。”林敏说。

DRG作为一个杠杆,通过病组成本、RW值、CMI值等综合因素,逐步让省级医院的三四级手术、高难度治疗技术,在医院里逐年增加;而普通治疗、简单手术在医院里慢慢减少,不再虹吸下级医院的工作量。

DRG付费改革后,浙大二院CMI值从1.29提升至1.49,四级手术占比从28.1%上升至31%,高技术难度病例数明显增长——床位虽然是有限的,但每个床位上产生的医疗价值已在悄然发生改变,“肌肉型”的省级医院正在养成。

“转速爆表”的日间手术中心

提高了质量,还要提高效率。浙大二院提高床位的利用价值后,想继续增肌,还要提高床位的周转率。

浙大二院以外科为主,病种结构本就利于高周转。早在2010年,医院便打破科室利益壁垒,建立全院统一的床位协调中心,“借床”周转。日间病房、日间放化疗也逐步启动。

DRG改革后,医院则再次上紧发条,加速所有的环节。

在浙大二院,患者入院前就完成检查检验,等待手术的时间从两个星期,已经提速至4~5天。患者能入院当天手术,快速康复,提早出院。

越来越多的科室开始使用日间手术室。

范军强告诉八点健闻,胸外科一共90张床位,医院反对加床,只能利用日间手术室加快周转,一天连续做十几台甚至二十台手术已经是常态。

闲置的手术室几乎找不到了,台次被安排得更满,前一台手术刚结束,下一台手术就接上。有时候一间手术室从早晨8点一直运转到深夜12点、甚至凌晨1~2点。

日间手术不止包含了相对简单轻巧的外科手术,例如经导管主动脉瓣置换术(TAVA)、肺癌根治术、髋关节置换术、甲状腺手术和乳腺癌手术等高难度手术也挤进了日间手术的范畴,尽可能让患者24/48小时内出院。

速度能提上来,很大程度上是微创的功劳。它操作快、创口小,愈合时间短,CMI值也更高。2020年,医院的微创手术占比一口气提高了63%。

范军强所在的胸外科,年手术量4千例,微创手术占比高达90%。此前动辄4~5个小时的开胸手术,现在改用达芬奇机器人、3D胸腔镜、荧光胸腔镜等设备做微创手术,能够尽可能把手术时间压缩进一个半小时,甚至更短。

临床医生卡着时间点,走一套极简的流程。林敏解释,医生先按照单位时间档来做,例如0~6个小时,如果满足不了再延长到6~12小时,甚至12~18小时。有些老年患者基础疾病多,伴随并发症,时间拖久一些也没关系。

倍受DRG控费冲击的内科,也想提速来扭转局面。

林敏介绍,肿瘤内科利用信息化手段,简化流程,让患者节约开销、快速周转,医生的效率就要提高——提前做好术前准备和放化疗计划,通知患者入院,做治疗,写病史,结算结算,患者出院。

团队之间的高度配合,逐渐跑出了一套“转速爆表”的流程。

从早晨六点开始,肿瘤放疗科的治疗设备,就一刻不停地运转,直到到凌晨三四点,医务人员三班倒。患者也高兴,免去了排队等待的时间,住院时间大幅缩短,治疗费用也节约了不少。

经过一年的改革,浙大二院收治患者例数增长21%,平均住院日下降至5天内,费用消耗指数降低22.76%。

这场“3000张床赢5000张”的院内实验,也带着全院的日间手术量稳居全省第一,连续两年在公立医院绩效“国考”排名中,稳居全国前十。

27个人的医保办

一套信息化的DRG系统,在医院中快速跑通,工作量不小。

不论是优势病种的分析与选择、药品耗材的管控,还是DRG最基础的病案首页填写与上传,都涉及到复杂、海量的数据计算。

浙大二院DRG做得好,医保办人手多也是重要的原因之一,这让不少医院欣羡不已。

27人的团队,9个人盯临床数据,9个人盯医保局反馈,其余9人负责基础数据工作。

不少医院刚开始做DRG时一头雾水,不清楚临床操作,医保部门和临床医生之间的沟通不畅;医保、病案、质控、财务数据也没打通。

林敏的团队用了近2年的时间,在院内编织出一张灵敏、密实的“网络”。

2020年3月,林敏接下DRG改革牵头任务之初,医保局要求医院在1个月内把历史三年的35万份病例进行分组编码的整理和反馈,通过近三轮的病例数据反馈,医院DRG病组数从940组提高至951组。

当时,消化内科大概有近2万份病例,科里两位医生看不完,医保办派2位工作人员去支援;神经外科组织了20多人整理数据;泌尿科主任则在下班后带着所有医生来到医保办,从下午5点整理分析到晚上12点。所有的病案都要重新整理。

反复比对数据、临床与医保办之间多方位沟通,医保办经常晚上十一二点都亮着灯。

DRGs执行的几个月后,经过临床和管理部门的共同努力,浙大二院全院出院病例的DRG入组率已达到99.9%以上,每月反馈率从3-4%下降到0.12%,同时反馈有效率从最初的30%提高到90%以上。到现在,浙二医保办27人的团队,每个月可以处理2万份病例,临床的一举一动,也能够快速被中枢系统捕捉到。

医生填了主诊断和手术,就能在系统中看到该病例落入哪个病组,地区的平均费用、病种点数、费用构成也一目了然。

按社会平均成本计算的规则,DRG会变成一道阀门,哪家医院费用构成做得好,医院的“增肌塑形”就做得好,过程中,也需要林敏这样的教练。

在浙大二院,现在临床科室也愿意跟林敏的团队打交道,“医保办来修正一趟,科里能挽回不少损失。”医院的一位医生称。

DRGs推行过程中,不少人称DRG改革是医院里的一把手工程,必须由院长亲自带跑;也有医院为了管住临床,让医务科主导控费。与临床科室平行的医保办,人少、话语权弱。

但浙大二院对医保办给钱、给人、给支持,让医保办成为一个具有协调能力的、四通八达的科室,成了“肌肉型医院”的健身教练。

DRG所不能的

任何一项改革,都不可能解决所有的问题。DRG付费在全国医院的推行中,自然也有所不能的。

即使是目前已涵盖998组病种的浙大二院,但对一些科室而言,病种划分太粗,也同样带来一定程度的亏损。

浙大二院烧伤科主任韩春茂,就正在为这事发愁。DRG刚在医院实行一年,烧伤科亏损就达到400万。

韩春茂解释,烧伤科的病组划分,除了年龄、并发症、合并症等情况,和其他学科的规则一致,即通过病人的严重程度——烧伤面积和深度来划分病组。

但烧伤科的病种特殊性在于,随着烧伤面积或深度增加,患者的费用并非呈比例增长,而是几何级地增长,“往往一下子飙升到几百万”。比如,烧伤面积90%甚至100%的患者,需要做几十次植皮手术,住院长达半年甚至更久,费用之高可想而知。

“因此,严重烧伤病人治一个,亏一个,但不管如何,总是病人的生命高于一切,还是得抢救。”韩春茂多次向医保局反馈,他去年年底再次提议,希望把能增加烧伤面积达到50%、80%的病组,结合临床的实际情况进行优化。

对眼科医生而言,目前DRG的计算方法让他们头痛的是“暂时无法涵盖复杂病种,也无法覆盖几种合并疾病的病组”。比如,眼科的白内障手术很简单,但是如果患者并发青光眼、视网膜脱落等疾病,需同时进行联合手术的,其风险和复杂程度会远高于普通病种。

“尽管医院也有一些措施,但依然无法弥补复杂疾病的劳动和医疗成本。”一名眼科医生告诉八点健闻。

在八点健闻调研一些省份的实践DRGs过程中,有部分临床医生曾向八点健闻表达了在临床上遇到的困境。“过去,MDT(多学科合作)的手术,现在因为按病种付费,会分开两次手术。”

过去,一个患者假如有两处疾病,能够一次手术中解决,主刀医生往往会邀请其他科室的医生,一起手术。“一次手术是顺路的,不增加患者风险,患者也只需要麻醉一次。”该医生称,但目前DRG分组较粗,单一病种组合起来就亏钱了,如果是跨科室的手术,只能按单病种收费,应该分到哪个科室?“所以现在不同科室医生之间的手术合作,比以前少了很多。”

对此,有医保专家和医院管理者认为,目前在临床上,分解联合手术的情况确实存在,这是DRG现阶段的缺陷,可能会限制医院的一站式手术。

史晨瑾|撰稿

李琳|编辑

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