胸外科副主任范军强，是浙江大学医学院附属第二医院（下简称“浙大二院”）公认的“大忙人”。
2022年初，范军强再次刷新了自己此前创下的全院手术总量纪录。
过去的一年里，范军强共完成了近1700台手术，三、四类手术量排名全院第一。
在2018年，范军强一年的手术量只有748台。2020年起，DRG在浙大二院开始执行，在按病种付费的大背景下，以病人为中心的“效率医疗改革”在全院掀起一股风。
在浙江省，甚至是全国，浙大二院称得上是DRGs改革的先行者。浙大二院医保办主任林敏，也在全国DRGs执行方面，被全国公立医院的医保办主任，视为具有发言权的经验者。
直至今日，面对这场必须启动的支付方式改革，及其背后的阵痛与不确定性，在大部分医院，院长们仍在犹豫、旁观。一位DRG研究者告诉八点健闻：即使DRG开始在全国推开，但很多医院仍抱着观望心态，想让子弹飞一会儿。
2020年浙江省医保DRG病组数为 998 组，其中浙大二院病组覆盖率提高至 92.59%。DRGs实行两周年，浙大二院的四级手术总量、疾病难度系数（CMI值）稳居全省第一，平均住院日下降至5天内，费用消耗指数降低22.76%，各项指标获得省医保局的嘉奖。
而一路加速的浙大二院，在控费提效过程中也收获意外之喜：
住院人数从2020年的19.29万到了2021年的26.01万，增长了35%；
平均住院日从2009年的11.96天下降至2021年4.74天，10年前一张床一年只能为30位病人提供住院治疗，现在能收治80人。服务效率得到极大提升，相当于把浙大二院的床位整体扩建了2.5倍。
靠DRG改革撬动四级手术率、同时实现提质和增效，当业界还在探讨这是不是“无法实现的伪命题”时，浙大二院已经找到了微妙的平衡。一场DRG与效率医疗捆绑在一起的改革，彻底改变了浙大二院6000余员工的工作模式。医院被当作现代化企业来管理，在注重患者安全、患者利益的前提下，手术、病床和医生的资源用到了极致。
在DRG的驱动下，浙大二院正开足马力，飞速运转。
国家DRG与DIP专家组成员、对外经济贸易大学保险保险学院教授于保荣说：“对省级医院而言，DRG是要医院‘增肌塑形’，收该收的病人，做该做的手术，医院的规模不需要大，但要有‘力量’。
用3300张床赢过5000张床浙大二院推行DRG的进展迅速。在华东医疗圈里，不少人知道，这跟浙大二院面临的困境有关——低床位数的“硬伤”，曾限制医院的发展，浙大二院急需从效率上另辟蹊径。
在支付方式改革下浙大二院的床位资源限定在3300张在全国省级医院里，都算得上是小规模，几乎没有竞争力。
“扩床位，增规模”的年代里，红利也自然来自规模，省级医院普遍度过了一段“虚胖发福”的“幸福时光”：虹吸地市级与周边地区的患者，大病小病一概收治，一边吸引人才，一边吸纳医保基金。
身为“瘦子”的浙大二院，几乎没享受到这波红利。为了不掉队，医院需要让有限的床位资源得到充分利用，提高医院运行效率，让3300张床位能发挥出5000张床位的效应。
公立医院也刚好进入到新阶段。高歌猛进的时代退潮，DRGs控费改革的到来——做大的路不好走了。一些吨位重、效率低的省级医院，三、四级手术率低，靠规模经营，这都不再是良性发展的讯号。
反之，浙大二院以外科为主的病种结构，加上相对小的规模，在控费的大环境下，容易灵活调转。一时间，优势尽显。医院管理者们隐隐预感，DRGs可以成为医院弯道超车的契机。
在这样的背景下，2020年初，医院启动DRG改革，正式提出“用3000张床打败4000、5000张床”的效率医疗目标。
“瘦子”想变强，必须练得一身肌肉。对医院而言，就是挤干医院运营中不合理、不高效的“水分”。利用有限资源最大程度提高产出，这成为浙大二院推行DRGs的方法论。
在林敏看来，DRG按病种付费，提高效率，并不是一味让临床想着省钱，捆住手脚，核算成本也要有门道。
“管得太死，直接挫伤的是临床的积极性。”
要挤干运营中的不合理，又要避免误判带给临床困扰。关键在于：界定“不合理”之后，打出组合拳。
拿最直观的耗材来说——一个病组内，耗材使用量应该是多少？林敏先评估使用耗材的病组，属于正营收还是负营收。如果在正营收的病组内，一定程度上说明医生能够合理控制成本，耗材用量就不做强制减少的要求；如果一个病组是负营收、耗材用量又大，就需要研究哪里不合理，再进行管控。
但对耗材的管控，并不是完全不使用。“有些病种做一个亏一个，但这类手术也必须做。”
比如，在神经外科开展的脑动脉瘤术，每台这类手术都需要使用支架。按DRG付费后，每台手术的耗材亏损就高达5万。在神经外科，这类支架耗材一年总用量最多50个，要亏250万。
但是，这个手术并没有在浙大二院被叫停。更重要的原因是，脑动脉瘤术属于难度高的手术，RW值高的病组，在DRG的支付方式下，这类手术在省级医院里会带来超值的体现。
一个病组的RW值越高，疾病严重程度、诊疗难度和资源消耗程度就越高，占DRG的权重相对更重。在浙大二院，RW值高的病种集中在神经外科、胸外科、心内科、骨科、大肠外科等科室。
林敏做过一个统计，2020年，RW值在2-3和3以上区间的高难度病组，占全院病例总数的21.15%，这类病例贡献了全院结余的84%。
“这正是DRG付费的引导方向。”林敏告诉八点健闻，在DRG支付制度下，患者数量的增加并不一定会增加结余，只有国家和社会所需要的高质量病例才会给医院带来超值体现。“尤其在省级医院里，要挑选出具有潜力和竞争力的病组，着重发展。”
换句话说，把RW值低的患者送回到下级医院，把治疗难度大的患者收进来，代表技术难度和收疑难重症能力的CMI值才能提高。“DRG也鼓励高难度的手术，在医院CMI值排前10的病种中，患者所花费的治疗费用，普遍低于杭州地区的平均水平。”林敏说，例如在医院做一次肺癌手术，比杭州地区的平均价便宜15000元。
在开头提及的胸外科副主任范军强团队去年近1700台手术里，接近一半都与早期肺癌相关。其不仅属于三四级手术，可以拉高CMI值，而且每做一例就可以结余15000元。
反之，需要管控的是劣势学科的超支病组，这些病种往往是更适合下级医院做的简单手术。
“现在同病同价，小手术要让患者到普通医院去做，在省级医院开不仅占用床位，而且还会亏钱。”林敏说，“比如在省级医院做阑尾手术，跟社区医院相比，会亏得很多，很不划算。”林敏说。
DRG作为一个杠杆，通过病组成本、RW值、CMI值等综合因素，逐步让省级医院的三四级手术、高难度治疗技术，在医院里逐年增加；而普通治疗、简单手术在医院里慢慢减少，不再虹吸下级医院的工作量。
DRG付费改革后，浙大二院CMI值从1.29提升至1.49，四级手术占比从28.1%上升至31%，高技术难度病例数明显增长——床位虽然是有限的，但每个床位上产生的医疗价值已在悄然发生改变，“肌肉型”的省级医院正在养成。
“转速爆表”的日间手术中心提高了质量，还要提高效率。浙大二院提高床位的利用价值后，想继续增肌，还要提高床位的周转率。
浙大二院以外科为主，病种结构本就利于高周转。早在2010年，医院便打破科室利益壁垒，建立全院统一的床位协调中心，“借床”周转。日间病房、日间放化疗也逐步启动。
DRG改革后，医院则再次上紧发条，加速所有的环节。
在浙大二院，患者入院前就完成检查检验，等待手术的时间从两个星期，已经提速至4~5天。患者能入院当天手术，快速康复，提早出院。
越来越多的科室开始使用日间手术室。
范军强告诉八点健闻，胸外科一共90张床位，医院反对加床，只能利用日间手术室加快周转，一天连续做十几台甚至二十台手术已经是常态。
闲置的手术室几乎找不到了，台次被安排得更满，前一台手术刚结束，下一台手术就接上。有时候一间手术室从早晨8点一直运转到深夜12点、甚至凌晨1～2点。
日间手术不止包含了相对简单轻巧的外科手术，例如经导管主动脉瓣置换术（TAVA）、肺癌根治术、髋关节置换术、甲状腺手术和乳腺癌手术等高难度手术也挤进了日间手术的范畴，尽可能让患者24/48小时内出院。
速度能提上来，很大程度上是微创的功劳。它操作快、创口小，愈合时间短，CMI值也更高。2020年，医院的微创手术占比一口气提高了63%。
范军强所在的胸外科，年手术量4千例，微创手术占比高达90%。此前动辄4~5个小时的开胸手术，现在改用达芬奇机器人、3D胸腔镜、荧光胸腔镜等设备做微创手术，能够尽可能把手术时间压缩进一个半小时，甚至更短。
临床医生卡着时间点，走一套极简的流程。林敏解释，医生先按照单位时间档来做，例如0~6个小时，如果满足不了再延长到6~12小时，甚至12~18小时。有些老年患者基础疾病多，伴随并发症，时间拖久一些也没关系。
倍受DRG控费冲击的内科，也想提速来扭转局面。
林敏介绍，肿瘤内科利用信息化手段，简化流程，让患者节约开销、快速周转，医生的效率就要提高——提前做好术前准备和放化疗计划，通知患者入院，做治疗，写病史，结算结算，患者出院。
团队之间的高度配合，逐渐跑出了一套“转速爆表”的流程。
从早晨六点开始，肿瘤放疗科的治疗设备，就一刻不停地运转，直到到凌晨三四点，医务人员三班倒。患者也高兴，免去了排队等待的时间，住院时间大幅缩短，治疗费用也节约了不少。
经过一年的改革，浙大二院收治患者例数增长21%，平均住院日下降至5天内，费用消耗指数降低22.76%。
这场“3000张床赢5000张”的院内实验，也带着全院的日间手术量稳居全省第一，连续两年在公立医院绩效“国考”排名中，稳居全国前十。
27个人的医保办一套信息化的DRG系统，在医院中快速跑通，工作量不小。
不论是优势病种的分析与选择、药品耗材的管控，还是DRG最基础的病案首页填写与上传，都涉及到复杂、海量的数据计算。
浙大二院DRG做得好，医保办人手多也是重要的原因之一，这让不少医院欣羡不已。
27人的团队，9个人盯临床数据，9个人盯医保局反馈，其余9人负责基础数据工作。
不少医院刚开始做DRG时一头雾水，不清楚临床操作，医保部门和临床医生之间的沟通不畅；医保、病案、质控、财务数据也没打通。
林敏的团队用了近2年的时间，在院内编织出一张灵敏、密实的“网络”。
2020年3月，林敏接下DRG改革牵头任务之初，医保局要求医院在1个月内把历史三年的35万份病例进行分组编码的整理和反馈，通过近三轮的病例数据反馈，医院DRG病组数从940组提高至951组。
当时，消化内科大概有近2万份病例，科里两位医生看不完，医保办派2位工作人员去支援；神经外科组织了20多人整理数据；泌尿科主任则在下班后带着所有医生来到医保办，从下午5点整理分析到晚上12点。所有的病案都要重新整理。
反复比对数据、临床与医保办之间多方位沟通，医保办经常晚上十一二点都亮着灯。
DRGs执行的几个月后，经过临床和管理部门的共同努力，浙大二院全院出院病例的DRG入组率已达到99.9%以上，每月反馈率从3-4%下降到0.12%，同时反馈有效率从最初的30%提高到90%以上。到现在，浙二医保办27人的团队，每个月可以处理2万份病例，临床的一举一动，也能够快速被中枢系统捕捉到。
医生填了主诊断和手术，就能在系统中看到该病例落入哪个病组，地区的平均费用、病种点数、费用构成也一目了然。
按社会平均成本计算的规则，DRG会变成一道阀门，哪家医院费用构成做得好，医院的“增肌塑形”就做得好，过程中，也需要林敏这样的教练。
在浙大二院，现在临床科室也愿意跟林敏的团队打交道，“医保办来修正一趟，科里能挽回不少损失。”医院的一位医生称。
DRGs推行过程中，不少人称DRG改革是医院里的一把手工程，必须由院长亲自带跑；也有医院为了管住临床，让医务科主导控费。与临床科室平行的医保办，人少、话语权弱。
但浙大二院对医保办给钱、给人、给支持，让医保办成为一个具有协调能力的、四通八达的科室，成了“肌肉型医院”的健身教练。
DRG所不能的任何一项改革，都不可能解决所有的问题。DRG付费在全国医院的推行中，自然也有所不能的。
即使是目前已涵盖998组病种的浙大二院，但对一些科室而言，病种划分太粗，也同样带来一定程度的亏损。
浙大二院烧伤科主任韩春茂，就正在为这事发愁。DRG刚在医院实行一年，烧伤科亏损就达到400万。
韩春茂解释，烧伤科的病组划分，除了年龄、并发症、合并症等情况，和其他学科的规则一致，即通过病人的严重程度——烧伤面积和深度来划分病组。
但烧伤科的病种特殊性在于，随着烧伤面积或深度增加，患者的费用并非呈比例增长，而是几何级地增长，“往往一下子飙升到几百万”。比如，烧伤面积90%甚至100%的患者，需要做几十次植皮手术，住院长达半年甚至更久，费用之高可想而知。
“因此，严重烧伤病人治一个，亏一个,但不管如何，总是病人的生命高于一切，还是得抢救。”韩春茂多次向医保局反馈，他去年年底再次提议，希望把能增加烧伤面积达到50%、80%的病组，结合临床的实际情况进行优化。
对眼科医生而言，目前DRG的计算方法让他们头痛的是“暂时无法涵盖复杂病种，也无法覆盖几种合并疾病的病组”。比如，眼科的白内障手术很简单，但是如果患者并发青光眼、视网膜脱落等疾病，需同时进行联合手术的，其风险和复杂程度会远高于普通病种。
“尽管医院也有一些措施，但依然无法弥补复杂疾病的劳动和医疗成本。”一名眼科医生告诉八点健闻。
在八点健闻调研一些省份的实践DRGs过程中，有部分临床医生曾向八点健闻表达了在临床上遇到的困境。“过去，MDT（多学科合作）的手术，现在因为按病种付费，会分开两次手术。”
过去，一个患者假如有两处疾病，能够一次手术中解决，主刀医生往往会邀请其他科室的医生，一起手术。“一次手术是顺路的，不增加患者风险，患者也只需要麻醉一次。”该医生称，但目前DRG分组较粗，单一病种组合起来就亏钱了，如果是跨科室的手术，只能按单病种收费，应该分到哪个科室？“所以现在不同科室医生之间的手术合作，比以前少了很多。”
对此，有医保专家和医院管理者认为，目前在临床上，分解联合手术的情况确实存在，这是DRG现阶段的缺陷，可能会限制医院的一站式手术。
史晨瑾｜撰稿
李琳｜编辑
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