患者，男，77岁。
主诉：左上臂疼痛、畸形、活动受限3月余。现病史：3月余前不慎摔倒，出现左上臂中段疼痛、畸形、肿胀、活动受限，随即就诊于当地诊所，给予手法复位，效果差。为进一步治疗，就诊于安阳地区医院，行左肱骨正侧位片检查示：左肱骨骨质改变。自发病来，神志清，精神可，饮食可，睡眠可，大便正常，小便正常，体重无明显变化。
既往史：半月前在安阳地区医院行“甲状腺右叶全切 左叶部分切除术”。
专 科 情 况：
左肱骨中上段肿胀、疼痛，局部无红肿、异常活动，无渗出。左肩关节及左肘关节活动受限。肱骨中段局部压痛。可触及肱骨中上段大小分界不清肿块，质硬活动度差。肱动脉未触及。颈部可见1长约8cm手术瘢痕。
病理
送检标本：（左肱骨病变组织）形态结合免疫组化，不除外高分化软骨肉瘤，请结合影像学及临床综合诊断。
免疫组化结果显示:CyclinD1(－),Ki-67(－),P53(弱 ),S-100(灶 )。
导读
在原发恶性骨肿瘤中，软骨肉瘤（Chondrosarcoma）的发病率仅次于Osteosarcoma.。本文带你归纳软骨肉瘤的Ｘ线影像诊断
一、Chondrosarcoma起源于软骨细胞
二、依发病部位可分为：中央型、周围型两种，发生于骨髓腔或皮质内部，骨外膜下皮质及骨外膜。
三、根据肿瘤发展过程又可分为：原发性、继发性。原发性发病年龄早，开始即为恶性，发展较快，预后差。继发性为骨软骨瘤、软骨瘤等良性软骨病变的恶变，发病较晚，发展缓慢，预后稍差，在软骨肉瘤中占总数的40％左右。
四、Chondrosarcoma的主要成份
肿瘤性软骨细胞
钙化软骨
软骨化骨
粘液样组织 少见
纤维组织 少见
少量的内肉瘤样骨样组织或肿瘤骨小岛
肿瘤中虽然有些软骨可以化骨，但绝不会不经软骨阶段而直接化骨，故有成熟的肿瘤性软骨细胞存存这是在病理上与骨肉瘤的唯一不同点。
五、病理
⑴肉眼观察软骨肉瘤为不规则圆形或葫芦状肿块，一部分在骨皮质外，一部在骨皮质和松质骨内。
⑵肿瘤内常杂有不规则的钙化或骨化斑点。
⑶有时纤维间隔将肿瘤分割为数叶，但不如软骨瘤明显。
⑷肿瘤无包膜，与正常周围组织紧密粘连。
⑸部分肿瘤因退行性变而形成假囊肿或粘液样组织。
⑹软骨肉瘤在镜下，其主要肿瘤组织为排列紊乱，大小不一的软骨细胞和少数沾液细胞。两种细胞广泛散在于成软软骨组织的基质中，部分软骨有不规则的钙化和骨化征象。
六、临床
原发性软骨肉瘤患者多为20－20的青壮年，男性发病多于女性，约为1.5:1－5.3:1。
好发于四肢长骨，约50％的病例发生在股骨下端和胫骨上端，其次为肱骨上端及骨盆。
此外，肋骨、胸骨、脊椎、颅底、颌骨等亦可发病。
症状：
⑴钝性疼痛为主要症状，早期为间歇性，逐渐转为持续性
⑵病变邻近关节时，可引起关节活动受限
⑶局部可扪及包块，无明显压痛
⑷表面皮肤可有红、热现象
继发性特征
⑴多为30岁以上的男性患者
⑵好发于骨盆、肩胛、股及肱骨
⑶缓慢生长的包块为主要红状
⑷表面皮肤无明显静脉曲张或发热
⑸肿瘤邻近关节时可有活动受限及关节肿胀
七、Ｘ线表现
㈠、中央型
⑴Chondrosarcoma多位于长骨的干骺端，显示于骺端髓腔内的单房或多房状边缘不规则透亮区，其中可见含不规则的钙化和骨化斑点
⑵有时大量棉絮状钙化及骨化斑点遮盖着骨质破坏区，形成一片致密阴影
⑶由于肿瘤的生长发展，可造成内骨膜的扇形扩张或／和骨皮质膨胀变形
⑷招致骨骨皮质均匀性致密增厚
⑸一旦肿瘤穿破骨皮质，进入软组织内，形成软组织肿块时，其中可见钙化斑点
⑹高度恶性，发展迅速的Chondrosarcoma对骨质的破坏为纯溶骨性的，呈不规则透亮区，其中无钙化和骨化现象
⑺肿瘤的钙化和骨化（包括骨内和软组织内的）可视为判断肿瘤恶性程度和生长迅速的一个线索。
⑻偶可见骨膜反应和Codman三角
⑼继发性软骨肉瘤多发生于长骨的内生软骨瘤，当发生恶变时，Ｘ线可见肿瘤的中一透亮区加大边缘模糊，有骨质破坏，不规则的钙化点增多，呈棉絮状及茶花状，新生的钙化组织可溶解，破坏了原来的钙化阴影。
最后肿瘤穿破骨皮质进入软组织内，并在软组织中形成钙化阴影。
㈡周围型
较中央型少见，多为继发性者，常发生在骨软骨瘤的帽盖部分恶变，单发骨软骨瘤恶变不足１％，遗传性多发性骨软骨瘤发生恶变为10－20％。
骨软骨瘤恶变，常发生在原来骨软骨瘤的帽盖部分，形成界限不清的软骨包块。
肿瘤内及包块中可见大量散在斑点状或棉絮状不规则钙化。
有时可见瘤骨新生，呈粗而长的放射状骨科。肿瘤亦可侵犯骨皮质和骨髓腔，甚至可使原有的骨软骨瘤破坏殆尽。少数病例可见袖口状骨膜反应。
八、鉴别诊断
㈠软骨瘤
好发于四肢短骨，发生于长骨者软难鉴别。肿瘤内常有散在砂粒样钙化，但较软骨肉瘤少而小，骨皮质保持完整，无肿瘤性组织肿块。
㈡骨软骨瘤
为附着于干骺端的骨性突起，有带蒂性或广基底性。软骨帽盖的厚薄不一，厚者在肿瘤端部可见茶花样钙化阴影。继发于骨软骨瘤的软骨肉瘤，其帽盖更加增厚，并形成软组织肿块，其中可见大量不规则，棉絮状钙化。
㈢骨肉瘤
易与中央型软骨肉瘤混淆，特别是软骨肉瘤生长迅速，溶骨破坏明显，肿瘤内并无钙化时，容易与溶骨性骨肉瘤混淆，但当骨肉瘤发生特征性的肿瘤骨化，并引起特征性的骨膜反应时，两者的鉴别并无困难。
来源：新乡医学影像诊断中心
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