“那个不装埋藏式心脏复律除颤器（ICD）的小女孩又来急诊了，她还活着！今天早上又发作了一次！”刚一上班，就接到同事从急诊打来的电话。为什么大家对她的印象如此深刻？请看今天的病例。作者：林运灵 福建医科大学附属协和医院心内科
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病例回顾
女性，25岁，因主诉 “反复一过性意识丧失17年”入院。17年前，患者开始出现短暂意识丧失，多于夜间发作，伴肢体抽搐，持续约1-2分钟后自行缓解，一年发作数次；曾就诊于外院，诊断为“癫痫”，先后服用“丙戊酸钠、卡马西平”等药物，但病情未见改善。
7年前，患者因“早搏”就诊我院，行心电图提示QT间期延长（670ms，如图1所示）。入院后停用抗癫痫药物，补充钾镁；入院第二天患者出现室颤，经电除颤转复为窦性心律。行心脏彩超未见明显异常；停用抗癫痫药物，并密切监测患者QT间期；2周后心电图提示QT间期仍明显延长，诊断为长QT综合征（long QT syndrome，LQTS）。考虑到先天性可能性较多大，故建议患者行基因检测、植入ICD，但患者父母拒绝，随后办理出院。
A
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图 1 患者心电图
院外长期服用β受体阻滞剂、门冬氨酸钾镁，发作次数较前似乎有所减少，曾经1年未发作。3小时前，患者无明显诱因再发心悸、短暂意识丧失，就诊于我院。心电图提示QT间期明显延长（QT 565ms，如图2所示）。
图2 常见的LQT心电图特征（引自实用内科学）。
备注：A:LQT1，T波宽大；B:LQT2，T波双向；C:LQT3，T波延长出现
入院当晚患者突发室颤，予以电除颤成功。入院后再次与患者及家属进行沟通，同意行基因检测，并植入双腔ICD，术后恢复顺利，办理出院。
目前尚在规律随访中，出院后未再出现意识丧失。基因检测结果显示该患者携带长QT综合征2型的致病突变KCNH2基因c.694G>C杂合错义变异，该变异与患者临床表型一致。
什么是长QT综合征？
LQTS是一种心室复极障碍疾病，以QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速、晕厥、抽搐及猝死为临床特征。LQTS可分为先天性与获得性两大类。
先天性LQTS是一种遗传性疾病，主要是由编码心脏离子通道（包括电压依赖钾、钠或钙通道亚单位）及相关因子和膜调节蛋白的基因突变引起复极异常所致，目前已确认至少17个基因突变，命名为LQT1-17，其中绝大部分为LQT1（40%-55%）、LQT2（35%-45%）、LQT3（8%-10%），典型心电图如图2所示；部分患者伴有先天性耳聋。
获得性LQTS主要是由药物、电解质紊乱（低钾、低镁）、心肌缺血、心动过缓等因素引起，以可逆性QT间期延长伴尖端扭转型室性心动过速作为特征，其中药物获得性LQTS最为常见；但部分获得性LQTS患者具有遗传易感性，已检出相关突变基因。
先天性LQTS概述
先天性LQTS在一般人群中发病率在1/7000到1/2500之间，国内研究结果显示，我国LQTS发病特点无地域性差别，女性多于男性，从婴幼儿至老年均可发病，但以年轻人为主。
先天性LQTS的临床表现主要为心律失常、心电图异常。值得注意的是，在携带有突变基因的患者中，其体表心电图的外显率为25%-58%，也就是说，相当一部分突变基因携带者体表心电图的QT间期是正常的。心律失常事件常表现为心悸、晕厥前兆、抽搐，甚至心脏骤停，晕厥发作可能被误诊为原发性癫痫发作性疾病。
先天性LQTS患者发生心律失常的诱因与基因型相关，LQT1患者多发生在运动或情绪激动时，LQT2患者主要发生在睡眠中突然受到声音刺激时，LQT3患者则主要发生在休息或睡眠中。未经治疗的LQTS患者，每年心脏性猝死的发生率为0.33%-0.9%，晕厥的年发生率为5%。
先天性长QT综合征的诊断
LQTS的诊断需结合患者心电图、临床病史、家族史进行综合判断，可根据LQTS评分评估诊断概率（表1）。
•低：≤1分
•中等：1.5-3分
•高：≥3.5分
表1 用于LQTS诊断的Schwartz评分
备注：如果尖端扭转型室性心动过速与晕厥同时具备，计分只能取其二者之一；如果家族史中有某一成员同时具备两项，计分只能取其二者之一。
基因检测的临床意义
1.对诊断的意义
对于临床上疑似的先天性LQTS患者，基因检测有助于明确诊断并进行分型；对于已筛查出基因突变的先天性LQTS患者，应对其一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）进行突变检查，以明确有无携带。
2.对预后判断的意义
基因型-表型关系研究已发现LQT1～3亚型均有基因型特异的心电图特征、触发因素、自然病史以及基因型特异的药物治疗反应。基因筛查结果已经和传统的危险因素如性别、首次发病年龄、静息QTc值、晕厥史等一并成为独立的预后危险因素。
3.对治疗的意义
不同的药物对不同亚型患者疗效不同（详见治疗）。
该如何处理先天性LQTS患者？
先天性LQTS的处理包括紧急处理及长期治疗。
1.紧急处理
恶性心律失常发作时应立即电复律终止恶性心律失常，去除诱因，包括停用一切诱发长QT的药物，补镁（硫酸镁1-2g加入5%葡萄糖溶液10ml静脉缓慢推注，必要时可重复）、补钾，采用临时心脏起搏器提升心室率（起搏频率一般要在80次/分以上甚至更高）。
2.长期治疗
（1）基本措施：避免使用可延迟QT间期或是降低血清钾、镁浓度的药物。
（2）生活方式干预：避免参加竞技运动或剧烈活动。LQT1患者应避免游泳和过度运动。LQT2患者应避免情绪及声音刺激，如闹铃、手机铃声、婴儿哭声刺激等。
（3）药物治疗：β受体阻滞剂和美西律。
β受体阻滞剂是治疗先天性LQTS的一线用药，对LQT1患者的疗效最佳，LQT2次之，LQT3最差；美西律适用于LQT3患者。β受体阻滞剂应首选普萘洛尔，推荐从10mg tid开始，逐步加量，目标每日剂量为3mg/kg。
（4）左心交感神经切除术
对于使用药物治疗期间仍发生恶性心律失常或无法耐受药物的患者，左心交感神经切除术是有效的治疗方案。
（5）ICD植入
适用于：已经接受药物治疗或左心交感神经切除术但仍反复出现恶性心律失常；心脏猝死生还者。如本例患者，临床确诊LQTS且多次出现恶性心律失常，最终植入ICD。
参考文献
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