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病史陈述该信哪句？
病史介绍
患儿，男，10岁
母亲诉：
入院前7天触摸患儿皮温升高，测体温37.3℃，口服退热药。（这温度就吃退烧药，靠谱吗？）
入院前3天发热1次体温37.5℃，口服退热药。
入院前1天发热1次体温37.5℃，伴右膝关节、右足面疼痛，为钝痛，不剧，可忍受，腿疼前曾进行剧烈运动。
入院当天凌晨5：30体温38.5℃。
入院查体：咽充血，无其他阳性体征。
实验室检查：血常规：白细胞（WBC）9.0×109/L，中性粒细胞比例（N%）25％，淋巴细胞比例（L%）66%，C反应蛋白（CRP）3.6mg/L，血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）正常。
入院第2天，查体咽后壁出现1枚直径约3-5mm疱疹。
入院后化验回报：降钙素原（PCT）、血沉（ESR）正常，血常规示白细胞不高，以淋巴为主，病原学检查、肝肾功能、心肌酶未见异常，考虑为疱疹性咽峡炎。
疱疹性咽峡炎：此病为传染性咽峡炎，多为肠道病毒引起，多见于1-7岁儿童，夏秋季多见，热程2-4天，咽部疱疹为散发性，大多在5个左右，直径1-2mm。
图1 来源于网络，非本患儿
病史陈述该信哪句？
但是总觉得哪里怪怪的：其一，10岁男童并非本病好发人群。其二，疱疹性咽峡炎怎么只出现1枚疱疹？其三，入院前1周到底是不是发热？其四，患儿关节痛与本次发热是否存在联系。
考虑此时发热时间还短，还是先密切监测患儿体温变化观察抗感染疗效吧，直至5天，仍有发热（以下是患儿体温单）。
图2 患儿体温单
这时细菌室打来电话。口头回报：“小阴杆菌！”小阴杆菌？这种菌临床少见，细菌室问家里是不是牧民，有没有养过牛羊？这一下就让我们想到了布病。经过查阅资料发现布氏杆菌是一种革兰阴性小球杆菌。
再次追问病史并复查肝功能：患儿无牧区旅居史，家住镇里，无家畜养殖，父母经常外出打工，平素与奶奶一同吃饭，奶奶备菜时生熟砧板不分开使用，无其他可疑接触史。无多汗表现，无肝脾、淋巴结、睾丸肿大，复查肝功能未见异常，只是出现了1次腿疼症状。
但是考虑到患儿母亲医疗知识较为匮乏，每次问患儿情况时也总是支支吾吾，前后不一致，可信度较低。
保险起见，予单间隔离，加用多西环素，等待血培养正式报告。
几天后血培养结果出来了：马耳他布鲁菌。布鲁菌病虎红平板凝集试验：阳性。布鲁菌病试管凝集试验：滴度为1∶400 。布鲁菌IgM抗体检测：阳性。细菌室太给力了，终于揭开了谜团。该患儿转入传染病医院进一步诊治。
什么是布氏杆菌病？有什么临床表现？
布氏杆菌病是由布氏杆菌感染引起的人畜共患病。人类多因接触或食用未经处理的患病牲畜及相关制品后，通过破损的皮肤、消化道或呼吸道黏膜而感染。临床表现各异，轻重不一，一般牛型较轻，羊型和猪型大多较重，但因饮羊奶而致病者病情较轻，并发症少。
发病机制：布氏杆菌自皮肤或黏膜进入人体，被吞噬细胞吞噬，随淋巴液到达淋巴结及血液循环，引起菌血症及毒血症。
图3 布氏杆菌的发病机制
同时因抗原、抗体免疫反应可引起骨、关节和神经系统的变态反应性炎症。感染灶中病原菌可多次进入血流导致复发，而致波浪热型，此为该病的典型体温曲线，有的患儿也可呈弛张热或稽留热。
布氏杆菌病怎么诊断和鉴别？
▌诊断及鉴别诊断
（一）诊断应结合流行病学史、临床表现和实验室检查进行诊断。
临床表现：一般逐渐起病，全身不适、乏力、食欲减退、头痛、肌肉关节酸痛、嗜睡、发热、腹痛、腹泻、淋巴结肿大、肝脾肿大、大关节痛、关节炎等。热型多为弛张热，波浪热为本病典型体温曲线，有的患儿呈稽留热型或无发热。
实验室检查：
（1）一般实验室检查：1.血象：白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞相对增多，有时可出现异常淋巴细胞，少数病例红细胞、血小板减少。2.血沉：急性期可出现血沉加快，慢性期多正常。
（2）免疫学检查：1.平板凝集试验：虎红平板（RBPT）或平板凝集试验 （PAT）结果为阳性，用于初筛。2.试管凝集试验（SAT）：滴度为 1∶100 及以上或病程一年以上滴度1∶50 及以上；或半年内有布鲁氏菌疫苗接种史，滴度达1∶100 及以上者。3.补体结合试验（CFT）：滴度1∶10 及以上。4.布病抗-人免疫球蛋白试验（Coomb's）：滴度1∶400 及以上。
（3）病原学检查血液、骨髓、关节液、脑脊液、尿液、淋巴组织等培养分离到布鲁氏菌。急性期血液、骨髓、关节液阳性率较高，慢性期阳性率较低。
（二）鉴别诊断
表1 布氏杆菌的鉴别诊断
布氏杆菌病怎么治疗？
治疗：目前8岁以下儿童最佳治疗方案还未明确。WHO推荐口服复方磺胺甲噁唑片6周（8～40mg/kg，每日2次）联合肌注链霉素3周（30mg/kg，每日1次），或联合肌注庆大霉素7～10d（5mg/kg，每日1次）。另外，口服复方磺胺甲噁唑片和利福平［15mg/（kg·d）］各6周，或口服利福平和氨基糖苷类药物等可作为替代疗法。8岁以上儿童口服利福平［15～20mg/（kg·d）］联合口服四环素（1000～2000mg/d），或联合口服多西环素（100～200mg/d）6周，或者联合肌注链霉素3周（30mg/kg，每日1次）或庆大霉素5～7d（5mg/kg，每日1 次）。
图4 2012年中华人民共和国卫生部布鲁氏菌病诊疗指南（试行）截图
参考文献：
[1]江载芳，申昆玲，沈颖. 诸福堂实用儿科学. [M].北京，人民卫生出版社，2015年：1004-1006.
[2]中华人民共和国卫生部. 布鲁氏菌病诊疗指南（试行）[J]. 传染病信息，2012，25（6）：323-324，359.
[3]马晓雪，范妍，张乾忠，儿童布氏杆菌病的临床特征 [J]，中华实用儿科临床杂志，2015，30（10）：782-783.
[4]梁晨，魏伟 . 儿童布鲁氏菌病 [J]. 中国实用儿科杂 志，2013，23（6） : 470－472.
本文首发：医学界儿科频道
本文作者：SHIELD
本文审核：复旦大学附属中山医院青浦分院儿科主任医师 徐灵敏
责任编辑：Wen
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