1a期肺腺癌的高危因素(福无双至祸不单行)(1)

早期肺癌,是有高危因素的。

什么是高危因素?

就是会对远期生存产生不良影响的因素。

比如,在2022.3版NCCN指南指出,针对IB期的肺癌,其高危因素可能包括:

低分化癌(包括神经内分泌癌【除外高分化神经内分泌癌】)、血管浸润、楔形切除、肿瘤大于4cm、胸膜侵犯、以及淋巴结状态未知。

在郑医生之前的帖子中,也发现了类似的现象:

即合并气腔播散(STAS)或出现微乳头/实性为主型肺腺癌,预后不好。

绣花枕一肚草,这种肺癌就算IA期,效果也不好。

这些发现很好,有助于我们进一步了解肺癌的生物学特性。

但是在临床应用中,就有点乏力了。

为什么?

因为,有很多人都有高危因素,而且,甚至不只一个。

那,出现两个高危因素,和出现一个高危因素,远期生存一样吗?

那应该是不一样的。

那具体有多少差异呢?

让我们看看下面这篇论文。

研究报道

这是来自上海胸科医院的一项大型真实世界研究。

研究中,入组患者为2008.1至2014.12期间在上海胸科医院接受根治手术的I期肺腺癌患者。

最终,纳入符合条件患者4606例,所有患者接受标准的肺癌根治术。

即肺叶切除及纵隔淋巴结清扫术。

其中,IA期患者3192例,占比69.3%;

IB期患者1414例,占比30.7%。

截至数据节点,所有患者的平均无复发时间89.4月。

即平均下来,入组患者可以在89.4月中,保持无复发的状态。

作者从入组患者基本变量中,筛选得到四大威胁生存的危险因素

包括病理低分化、脏层胸膜侵犯(VPI)、脉管浸润(LVI)及实体/微乳头为主型的生长方式。

尽管肿瘤大小保持了显著的预后影响,但在分析时并未作为高危因素纳入分析。

最终,整组患者中,有高达44.5%的患者出现了高危因素。

在其中,63.3%合并一个高危因素,29.8%合并两个高危因素,6.4%合并三个高危因素,0.4%合并四个高危因素。

具体例数如下:

无高危-2438;一个高危-1241;两个高危-584;三个高危-126;四个高危-8。

在生存分析方面:

IA期患者的平均无复发生存时间92.7月,IB期患者的平均无复发生存时间79.9月。

基本上和既往报道保持一致。

研究的亮点在于,将合并0、1、2、3、4个高危因素的患者生存进行了分层分析,并发现了以下三个有趣现象:

#1 I期患者中,高危因素越多,预后越差

在I期患者中,

无高危因素、一个高危因素、两个高危因素、三个高危因素、四个高危因素的平均无复发生存时间分别是,93.9、84.6、71.4、64.7和62.3月。

无高危因素、一个高危因素、两个高危因素、三个高危因素、四个高危因素的平均总生存时间分别是,96.5、93.4、84.4、76.9和71.1月。

1a期肺腺癌的高危因素(福无双至祸不单行)(2)

#2 IA期患者中,高危因素越多,预后越差

在IA期患者中,

无高危因素、一个高危因素、两个高危因素、三个高危因素的平均无复发生存时间分别是,86.9、80.5、66.7和56.5月。

无高危因素、一个高危因素、两个高危因素、三个高危因素的平均总生存时间分别是,93.4、93.5、81.9和78.9月。

1a期肺腺癌的高危因素(福无双至祸不单行)(3)

#3 IB期患者中,高危因素越多,预后越差

在IB期患者中,

无高危因素、一个高危因素、两个高危因素、三个高危因素、四个高危因素的平均无复发生存时间分别是,88.1、81.5、70.8、64.7和61.4月。

无高危因素、一个高危因素、两个高危因素、三个高危因素、四个高危因素的平均总生存时间分别是,98.0、92.7、84.7、76.7和71.1月。

1a期肺腺癌的高危因素(福无双至祸不单行)(4)

写在最后

1a期肺腺癌的高危因素(福无双至祸不单行)(5)

我时常在想,每个早期肺癌患者的诊疗经历,就像行船一样。

一方面,因为都是早期,船都很漂亮,修理的很坚固。

但是,为什么同样漂亮坚固的船,有的可以航行很久,有的却沉得很快?

或许正是因为有一个个暗洞(危险因素)埋藏在船体的深面,而不为人所知晓。

自然,危险因素越多,沉船的风险就越大。

但是,具体有多少呢?

这个一直缺乏系统阐述的问题,在这个研究中找到了答案。

研究纳入国内顶级平台七年研究数据,总共4000 早期肺腺癌患者,并限定手术方式为标准的肺叶切除及纵隔淋巴结清扫术。

在这个基础上,开展基于不同高危因素下的分层分析,由此得到的结果自然具备良好的参考价值。

从研究来看,没有高危因素治疗效果最好,1个高危因素次之,2个高危因素随后,而三个乃至更多高危因素则疗效无明显差异。

或许有人会提出质疑:

郑医生,研究中并没有完全囊括目前常见的危险因素,其结果是否具备足够的借鉴价值?

在这个研究中,作者纳入4个危险因素,分别是:

病理低分化、脏层胸膜侵犯(VPI)、脉管浸润(LVI)及实体/微乳头为主型的生长方式。

从指南乃至进来研究角度,遗漏了

楔形切除、肿瘤大于4cm、淋巴结状态未知以及气腔播散。

但问题是,因为整个研究是基于肺叶切除和纵隔淋巴结清扫的角度开展的,因此并没有楔形切除以及淋巴结状态未知患者。

在气腔播散方面,这个概念最早普及推广源自2015年,在那一年,世界卫生组织才指出,肺癌还存在第四种侵袭行为,即气腔播散STAS。

而这个研究纳入人群为2007至2014年,此时关于气腔播散的意义尚未明朗。

而在肿瘤大于4cm方面,因为作者在研究中开展了针对IA及IB的亚组分析,因此从研究设计角度,将肿瘤大小排除在危险因素之外,是合理的设计方法。

因此,在郑医生看来,这个研究结果,从样本量、从治疗方式、从研究设计,已经最大程度地考虑了所有可能变量,并进行了合理的兼顾设计。

其结果,应该是可信的。

现阶段,关于I期患者,何时开展术后辅助化疗,争议颇多。

有人说不用打,也有人说要打。

最大的争议点在于,尽管有学者发现危险因素会对预后产生不良影响,却难以在具体的病例中,将这种风险因素的不良影响进行具体解读。

简单来说,1个危险因素如何、2个危险因素如何、3个危险因素如何。

那从这个研究,我们可以看到,一旦出现3个及以上危险因素,那预后就不太好了。

平均生存时间甚至贴近70个月。

那么,是否在生活中,我们可以以此为借鉴标准辅助治疗决策呢?

要知道,即便在2022.3版NCCN指南中,针对IB期患者的术后化疗决策,指南尽管已明确指出,在含有以下高危条件的IB期患者中,可以考虑化疗:

包括低分化癌(包括神经内分泌癌【除外高分化神经内分泌癌】)、血管浸润、楔形切除、肿瘤大于4cm、胸膜侵犯、以及淋巴结状态未知。

却在随后的脚标中,很鸡贼的附上这么一句话:

“These factors independently may not be an indication and may be conosidered when determining treatment with adjuvant chemotherapy”.

翻译就是:这些因素并不能视为开展术后化疗的独立指征,但需要在用药前充分考虑这些因素的具体影响。

说到底,啥是具体影响?这篇研究数据,已经告诉我们了。

所以,既然福无双至,祸不单行,那早期肺腺癌的高危因素,也应该有叠加效应。

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