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如何鉴别诊断？
用药小妙招
今天在这里向大家汇报三个有趣的病例：患者都有胸闷，伴或不伴有心衰，心电图都有ST段抬高，也都进行了冠脉造影 左心室造影，但最后的诊断却都不是心肌梗死。
病例一
病例介绍
患者女，75岁，因“胸闷5天”入院，有高血压病史十余年。
检查结果
入院查体心肺无明显异常。
心电图示II III aVF V2-6 ST段弓背向上，抬高0.1mv，冠状T波倒置，QTC延长，549ms。
肌酸激酶同工酶定量15.040ng/ml，肌钙蛋白I定量3.220ng/ml，肌红蛋白正常。
考虑急性ST段抬高心肌梗死，行冠脉造影提示血管无狭窄。左心室造影提示心尖部活动明显减弱，收缩期呈球样膨出。
追问病史
追问病史，患者约1周前有情绪激动史，后出现胸闷。
修正诊断
应激性心肌病。予美托洛尔、贝那普利等药物治疗。后患者症状渐缓解。随访复查心脏超声、心电图恢复正常。
图1 左侧：患者心电图广泛ST段抬高，伴冠状T波，QTc明显延长。右侧：左心室造影可见收缩期呈章鱼篓样，心尖部搏动减弱，基底段收缩正常或代偿增强。
分析
该患者ST段抬高、肌钙蛋白升高，有胸闷，酷似心肌梗死。但第一份心电图已显露出不同于常规心肌梗死之处——广泛性ST段抬高，而非节段性。
最终左心室造影确诊为应激性心肌病。注意，诊断需排除肾上腺髓质肿瘤。
病例二
病例介绍
患者男性，52岁，因“反复胸闷不适半年”入院，既往体健。
检查结果
查体心尖部及收缩期杂音，余无明显异常。
心电图示：胸前导联ST段弓背向上抬高，伴T波倒置。
心脏超声：左室舒张末内径46mm，左心功能测定：射血分数（EF） 66％，心尖部向外膨出，范围约28mm*24mm，室间隔 15.2mm。
我们当时考虑心电图为心肌梗死演变过程，诊断陈旧性心肌梗死、室壁瘤形成。
行冠脉造影提示：左冠脉主干（LM）尾部斑块狭窄20%-30%，左前降支（LAD）近中段轻度斑块，左回旋支（LCX）内膜不光滑，无明显狭窄，右冠状动脉（RCA）近段斑块狭窄40%-50%。冠脉无严重狭窄。
左心室造影示左心室中部梗阻，导管不能到达心尖部，心尖部运动减弱。
修正诊断
肥厚型左心室中部梗阻性心肌病。
图2 左侧：心电图胸前导联ST段弓背向上抬高，伴T波倒置。右侧：左心室造影示收缩期呈哑铃状，中部梗阻，心尖部室壁瘤形成。
分析
左心室中部梗阻性心肌病为肥厚型心肌病的一个罕见亚型。心肌肥厚位于室间隔与左室中部，多伴有心尖部室壁瘤形成。其压力阶差位于基底与心尖部，而非传统的左心室流出道。左心室中部梗阻性心肌病可在心尖部闻及收缩期杂音，但较弱。心电图可表现为胸前导联ST段抬高。此病尚无特效治疗。
左心室中部梗阻性心肌病比较少见，笔者此前也只是在书本上见过。关于“压力阶差位于基底与心尖部，而非左心室流出道”，笔者之前一直有疑惑，现在感觉有所理解。在这方面，欢迎各位老师在评论区探讨、交流。
病例三
病例介绍
患者女，79岁。因“反复胸闷气促3年余，再发伴纳差3天”入院。
检查结果
查体一般情况较萎靡，心脏听诊房颤律，未及杂音。
心电图示房颤，II III aVF V4-6 ST段抬高0.1-0.3mv。
心脏超声：左室舒张末内径37mm，室间隔中间段及心尖部增厚，室间隔中间段厚约17mm，左室EF 30％，左室壁各节段运动普遍减弱。
患者有胸闷，ST段抬高，心肌梗死不能排除。
冠脉造影：LM无明显狭窄，LAD近中段轻度斑块，LCX中段轻度斑块，RCA远段轻度斑块。冠脉病变不能解释病情。
左心室造影示：左室心尖部、室间隔中部明显肥厚，PIG导管不能到达心尖部。
修正诊断
心尖部肥厚型心肌病？心功能不全。
图3 左侧：心电图示房颤，II III aVF V4-6 ST段抬高0.1-0.3mv。右侧：左心室造影示心尖部肥厚，收缩期呈“黑桃”。
分析
这个患者是慢性病程，心电图有ST段抬高，心脏超声示心功能明显下降。但冠脉无严重病变。左心室造影提示心尖部肥厚，收缩期呈黑桃状。
对于这个患者心尖部肥厚型心肌病，笔者打了一个问号。因为笔者觉得她很可能不是肥心。
笔者之前见过的心尖部肥厚型心肌病患者大多无临床症状，是在体检发现心电图异常而进一步就诊，心脏收缩功能大多是正常的。
而这个患者心脏功能很差，笔者觉得她更可能是浸润性或者贮积性心肌病，当时建议她去上级医院做心脏核磁或者心内膜活检。很可惜，患者没有去，最后心衰越来越重，预后差。
总结
笔者在此介绍了3个有意思的病例，患者的症状及心电图有相同之处，都做了冠脉造影 左心室造影，最终都不考虑冠心病，结果也大不相同。
或许能对大家今后的胸痛鉴别提供思路，尤其最后一个病例，诊断尚存疑，欢迎各位有想法老师或者小伙伴能在评论区与笔者一同探讨。
本文来源：医学界心血管频道
本文作者：阿龙
责任编辑：袁雪晴 章丽
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