经历创伤后，有的人可以从痛苦中挣脱出来直面人生，但有的人会陷入抑郁的泥沼，选择放弃自己的生命。今年“世界预防自杀日”，主题是“用您一分钟，挽救一个生命”，我们邀请心理学专家结合现实案例和相关研究谈谈创伤后应激障碍（PTSD）与创伤后成长（PTG），以及如何预防自杀。
案例1
林奕含的自杀题
林奕含，台湾女作家，1991 年出生，发表自传小说《房思琪的初恋乐园》。小说描写了少女房思琪被补习班名师李国华诱奸、性虐待，最终发疯的故事。2017 年4 月27 日傍晚，林奕含被警方发现于自家卧室上吊自杀。
案例2
梅莉的自救题
1989 年4 月9 日晚上，美国一名28 岁的白人妇女翠莎·梅莉在纽约中央公园慢跑时遭到严重殴伤并强暴，然而她不但没有自杀，还从痛苦中走出来，在《放弃隐私——美国中央公园慢跑者自述》中讲述了自己的心路历程。
为什么林奕含自杀了，而梅莉却活了下来
人类从出生就伴随着创伤：与母体分离、适应外部环境、离开舒适的子宫、离开家庭上幼儿园、上学、亲人去世、遭遇生病、意外事故、最后离开自己的孩子、死亡等等，这些都是创伤，而性暴力、性虐待是最容易导致抑郁的创伤。
但是，人类恰恰是伴随着创伤成长的，因为我们有适应的本能，有自愈的本能，有爱的本能，有家庭亲友的支持。创伤留给我们的到底是伤害的持续还是持续的成长，取决于很多方面。
两个女孩的悲惨经历
林奕含自杀的原因是她一直走不出13年前她13岁时被老师诱奸、性虐待的心理创伤，在她发表完《房思琪的初恋乐园》处女作后，选择了自杀，可以说她死于创伤后应激障碍（PTSD）引起的抑郁症。
她在一遍遍咀嚼痛苦记忆的时候有着怎样的痛苦体验？她写小说的过程不是疗愈的过程，而是重新体验的过程。因为她还没有被疗愈，还不适宜重新体验，以至于多次使自己受到创伤。她死前8天接受采访时说：“这个故事折磨、摧毁了我一生。”是不是经历过性创伤一定会走不出来呢？答案自然是否定的。
我的朋友周长遐老师翻译的《放弃隐私——美国中央公园慢跑者自述》，讲述的就是一个遭受极度严重性创伤的女子走出创伤的故事。
1989年4月19日晚上，一名28岁的白人妇女在纽约中央公园慢跑时遭到严重殴伤并强暴，四名黑人和一名拉丁裔青少年涉嫌犯案被判刑入狱。2002年，一名有强暴与谋杀前科的惯犯向警方承认他才是该案真正的犯人，被纽约媒体称为“中央公园五人帮”的5名嫌犯即被改判无罪，但已分别坐了7~13年冤狱。
受害者翠莎·梅莉不但没有自杀，还从痛苦中走出来，在书中讲述了自己的心路历程。她奇迹般地治愈，勇敢地面对生活，挑战自我。受害10多年来，她一直在寻求一种更加积极的方式，最终接纳了自己。
创伤可以带来成长
为什么有的人在创伤后持续受伤害，有的人却能在经历创伤后成长呢？
心理学家Tedeschii和Calhoun提出了创伤后成长的模型（如图），描述了PTG的产生过程及其核心环节。
从这个模型我们可以看出，经历创伤后能否成长，关键在于有没有良好的社会支持，积极的应对，良好的榜样，认知图式的改变。
林奕含的家庭对她是否有支持呢？没有！她是否发生了认知图式的改变呢？没有！她坚持认为自己的一生被毁了！她沉浸在创伤回忆之中，这就是模式中的“沉思”，她最后写的小说也是再一次沉思。
另一位心理学家Janoff-Bulman也提出了三个PTG产生的解释模型。
1.“经历困难的力量”
也就是任何未能毁灭个人的事物将使个人变得更强大。
这正如《孟子·告子上》中所云：“故天将降大任于斯人也, 必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为，所以动心忍性, 曾益其所不能。”
当个人挑战自己的心灵时，心理力量也会得到增强。个人在创伤后适应时，通过极大的努力和决心，会更多地了解自己，包括自己的能力、才能以及新的可能性。在这个艰苦的过程之末，个人会看见不同的自己，认识自己的潜能，即所谓“吃一堑长一智”。
2.“心理准备”
这是指通过积极地应对创伤事件，一个人不仅能更好地为接下来可能发生的不幸做出准备，而且作为应对的结果，个人将不再容易被不幸所伤，即获得了一种心理抗体。
Janoff-Bulman认为创伤的深度与强度是由于缺乏心理准备而造成的。对世界的既有认知假设曾给人带来安全感和稳定感，然而固有认知在面对创伤后的世界时变得毫无解释能力，于是人的内心世界陷入颠覆和解体。
而重建可以解释创伤的认知假设体系将能使个人继续自己的生活。在重建过程中，个人会吸收进创伤信息，但不会被它所掩埋。经过一段时间之后，个人将重新建立起一种积极的但又非绝对的假设，这使得个人知道未来出现不幸的真实可能性，同时也为此做好了抵御的准备，成为个人的一种存在状态。
3.存在的再评价
人类是意义寻求的生物，经历了创伤，人会重新评估生命存在本身的重要性。当面对失去，尤其有可能是无法挽回的丧失时，人将认识到生活的珍贵性。在面对极有可能的“非存在”时，个人会对自己存在的事实感到惊奇，生活呈现出新的价值。在认识到生活价值的同时，个人也通过新的选择和承诺变得积极起来，而这创造了生活的新意义。
支持可以带来改变
林奕含遭遇性创伤后几次想得到家庭的支持都被忽视或压抑了，以至于一直不能得到疗愈，而认为自己一生完了。而且经常沉浸其中，所以虽然结了婚，但是，却一直抑郁，没有走出来，最后，找不到价值和意义而自杀了。她最后在小说中讲述故事时也算是警醒世人和天下父母，也算是用死亡找到了生命的价值。
另外，林奕含受到性侵后并没有立即离开伤害她的老师，而是被老师的花言巧语哄着，持续了一段时间，她对自己这段经历贴上了不良的概念化标签，更容易伤害自尊。可以想象，她把自己这段故事讲述出来，对她的新婚丈夫会是怎样的冲击？她写书是否得到了丈夫的理解与支持呢？从结果来看，情况并不乐观。
翠莎·梅莉却不同。她经历痛苦之后，却不断地积极医治身心创伤。加上牵涉一起影响巨大的涉黑（黑人）冤案，最后却与5位黑人达成了和解。当她放弃隐私，勇敢讲述自己的故事时，不再抱怨命运而是开始积极面对人生，找到了人生的价值。
她与林奕含的性创伤不同，她是完全无辜的受害者，是一次性的严重打击，虽然身心摧残极为严重，几乎危及生命，但是，伤害没有持续。而且新闻媒体报道之后，她的康复得到了各界人士的支持。
所有的一切没有给她造成阴影，她还会去慢跑，参加马拉松，谈恋爱，结婚，找到自己的生命意义。她让世人相信命运是可以把握的，只要有心。
从林奕含与翠莎·梅莉的性创伤及结果来比较，创伤发展成PTSD还是PTG，与创伤类型、严重程度、持续时间虽然有关，更与社会支持、认知改变、积极面对、接纳自我、积极赋义有关。
（中国科学院心理研究所 祝卓宏）
女性抑郁患病率高于男性
大规模流行病学研究已证实，女性抑郁症患病率为男性的两倍。女性抑郁症患病率更高的影响因素，我们可以从生物学、心理和社会环境因素三方面来探讨。
生物学因素
抑郁症的遗传度约为30%~40%，女性的遗传风险高于男性。而且在负面的环境下，遗传因素会升高特定精神障碍的易感性。
女性激素也是抑郁症的一个重要影响因素。从青春期、怀孕生子到绝经期，女性在不同生命周期，都伴随着卵巢激素水平的变化，而在激素剧烈变化期，抑郁风险也显著升高。激素可调控脑内多个参与抑郁症发生发展的神经递质系统，以及个体对环境因素的敏感性。
通常情况下，男性对社会心理应激的生理反应更大，而女性的应激反应相对较弱。从进化角度出发，这一现象是为了保护胎儿免受母体应激的影响。然而，应激反应调动较弱与更高的抑郁风险相关。
心理学因素
从青少年期开始，女性的情绪不稳定性开始显著高于男性，并持续终生。女性更容易经历焦虑、愤怒、内疚和抑郁情绪，应对环境未知结果的抗压力能力较差，更有可能将正常情况解释为威胁，将小挫折看成绝望的困难。这种特质也是抑郁症的高危因素。
对待负性生活事件，女性更倾向于将原因归结为自己能力欠缺或者自己性格不好，导致更容易出现抑郁情绪。而最初出现情绪低落时，男性喜欢通过参加体育活动发泄和摆脱自己的抑郁情绪，比较容易转移注意力。而女性不愿意多活动，并且出现“心理反刍”，即反复思虑情绪低落发生的可能原因并给出各种可能的解释，被动重复地体验伤痛，这也会延长她们的抑郁情绪。长期对负性结果和无助的预料最终会导致绝望，并可能进展为抑郁症。
人际交往中的冲突，往往是女性抑郁的诱因。相对男性，女性有更强烈的同情心，更渴望亲密的人际关系和得到他人及社会的认同。女性也比男性更能忍受生活事件带来的痛苦，更多地把感情花费在人际关系中，面对失败更容易责备自己。因此遇到了同等的负性生活事件，女性比男性更容易患抑郁症。
社会环境因素
从环境因素来看，在青少年期，女孩的人际应激事件更多，对这些应激的易感性也显著高于男孩；应激的产生可预测日后的抑郁发作。青春期第二性征的发育，因为月经的不便，体重的增加，都会导致女性更容易对自己的身体感到羞耻和不满意。女性对自己外表的负面评价，也可能导致女性容易出现无助感和抑郁。
现代社会生活节奏加快、竞争激烈，由于女性社会角色的变化，女性进入成年期以后，不再像以往那样仅仅承受家庭生活的压力，而是和男性一样要承受学习、工作、生活、婚姻情感、病患等重负。研究显示，全职有酬工作可降低抑郁焦虑的发病风险，而仅仅是养育子女则无保护效应；女性往往需要承担更多的家庭责任，故所得到的保护效应有限。
此外，缺乏社会支持对于抑郁的预测效应在女性中也强于男性。针对女性的暴力是一个全球性的严重问题，包括躯体/性虐待、强奸、性绑架等，在某些地区还存在强迫结婚及生育等。这些应激事件可能升高女性罹患抑郁的风险。早年负性事件，如躯体/情感虐待及忽视等，相比于男孩，女孩遭受童年期性虐待的风险更高。而童年期性虐待受害者通常更容易出现抑郁。
世界卫生组织估计，世界范围内，有30%的女性是遭受配偶躯体及性暴力的受害者，其风险远高于男性，而女性暴力受害者罹患抑郁及物质相关障碍的风险为非受害者的两倍。全球范围内，性别不平等的现象较为普遍；来自性别平等水平较高地区的女性罹患抑郁的风险较低。此外，性别相关的社会准则及结构同样与针对女性的暴力相关，包括教育成就、掌管财产的情况等，进而影响抑郁患病率的性别差异。
男性自杀率高于女性
就抑郁症的病程演变（缓解、复发及迁延为慢性）而言，研究提示男性与女性并无明显差异。1/10的抑郁症患者若得不到及时有效治疗，会有自杀死亡的风险。然而，抑郁所带来的死亡率升高在男性中较女性更为显著。究其原因，可能有以下两个方面：其一，男性和女性抑郁症的症状表现不同，女性抑郁症患者最主要的情绪体验是悲伤，而男性患者最为典型的情绪则是愤怒，通常也伴有行为冲动。因此女性虽然自杀企图发生率高于男性，但是采取的自杀方式相对危险性低（主要是过量服用药物），抢救成功率高，男性则容易采取更为决绝和极端的自杀方式，因此自杀死亡率较高。
其二，“男儿有泪不轻弹”。无论在东方还是西方文化中，都崇尚男性坚强和情绪内敛，流露抑郁和悲伤情绪，会被视为软弱和无能，因此男性更少寻求帮助，错失了早期识别和治疗的机会，造成了不可挽回的结局。研究也显示，女性利用门诊精神卫生机构解决情绪问题的频率显著高于男性，识别率和治疗率也显著高于男性。
在国内抑郁症人群中，大概只有10%~20%的患者，是经过正规医院诊断出的，这个诊断率非常低。而剩下的8成患者则在家默默承受，不曾踏进任何医院。即便被医生诊断出抑郁症，患者愿意接受治疗的人数也不到10%。原因之一，是患者和患者家属有着强烈的 “病耻感”。其实，通过早期发现、早期诊断及规范治疗，多数患者可以有效控制病情，获得最大程度临床治愈。因此，无论男性还是女性，当发现自己有抑郁倾向时，积极寻求帮助是迈向康复的第一步。
文/复旦大学附属中山医院
心理医学科
刘文娟 季建林
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