菠萝说
今年菠萝联合肿瘤知道，精心制作了一套新的科普文：《她说（HER）：菠萝解密乳腺癌》。在图文之外，还会配有菠萝的独家“四川普通话”音频。大家可以在蜻蜓FM上关注“菠萝因子”，同步收听每期推送的音频节目。
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今天第十四期，我们来聊聊激素受体阳性的乳腺癌治疗。
文| 菠萝
在现代乳腺癌诊断的流程中，有一个步骤必不可少，那就是检验它是否表达激素受体（Hormone Receptor, HR），以及是否表达HER2蛋白。这俩指标是阳性还是阴性，是区分乳腺癌亚型最重要的依据。
有俩指标，就有四个可能的组合：HR HER2-；HR HER2 ；HR-HER2 ；HR-HER2-。
从这一章开始，我们会开始分别讲讲不同亚型的乳腺癌的特点和治疗方法。今天我们先讲HR HER2-（HR阳性，HER2阴性）这种亚型，因为它最常见，占了所有乳腺癌的大约70%。我们通常称之为激素受体阳性（HR ）乳腺癌。
其实所谓的激素受体有两种，分别是雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR），只要表达其中一个，就称之为激素受体阳性（HR ）。
除了最常见，患者数量最多，HR 乳腺癌还有两大特点：
第一，它是一种激素依赖性肿瘤，它的发生和进展与患者体内的雌激素水平密切相关。
第二，它整体来看比其它亚型长得更慢，治疗效果更好，患者存活期更长。
正因为这些特点，每一位乳腺癌患者都会在第一时间就检测ER和PR表达。这不仅能有指导乳腺癌患者的后续治疗方案，比如是否适合内分泌治疗，而且对患者预后的判断也有重要意义。
下面就是一个典型的乳腺癌病理检测报告。
指标很多，但大家首先要看的就是ER，PR和HER2三个。可以看出，这位患者的ER和PR都是阳性的， 90%检查的细胞表达ER，5%细胞表达PR。同时，它不表达HER2（也叫C-erbB-2）。
这就属于最标准的激素受体阳性（HR ）乳腺癌。
这一类的乳腺癌怎么治疗呢？
首先，和所有别的乳腺癌一样，手术，放疗，化疗都是可能的选择。除了特殊情况，比如患者年龄太大，身体不好，或主动选择保守治疗，不然手术是几乎肯定需要的。至于是否要放疗和化疗，则要看主治医生根据综合因素来判断。
值得一提的是，最近有个趋势是越来越多人选择“保乳手术 放疗”，来代替全乳切除手术。数据显示前者生存率并不低于后者，但从身体创伤和心理创伤来说，前者有明显优势。
HR 乳腺癌真正的治疗特点，在于内分泌疗法，也叫抗雌激素疗法。
内分泌疗法，是采用药物等手段来降低体内雌激素水平，或者阻断癌细胞的雌激素信号通路。
它之所以对HR 乳腺癌有效，就是因为这类肿瘤细胞生长特别依赖雌激素。相反，如果是HR-乳腺癌，说明癌细胞极可能是使用的其它生长信号，用内分泌疗法基本就是无效的。
下面表格中就是最常见的一些内分泌治疗药物。
这些虽然都叫内分泌药物，但作用机制是非常不同的。大体上可以分为几大类，包括选择性雌激素受体调节剂（比如他莫昔芬和托瑞米芬），雌性激素受体下调剂（比如氟维司群），芳香化酶抑制剂（比如来曲唑和阿那曲唑），脑垂体促黄体生成素释放激素类似物（比如戈舍瑞林和亮丙瑞林），等等。
大家不用担心这些复杂的专业名词。只需要记住，由于不同内分泌治疗药物作用机理不同，所以一方面适用人群不同，副作用也有不同；另一方面，患者对一种内分泌药物耐药后，换另一种内分泌药物依然可能起效。
少数情况下，医生会建议乳腺癌患者摘除卵巢，这本质上也是一种内分泌治疗，因为卵巢是体内雌激素的主要来源。
大量证据显示，在传统的手术，放疗，化疗之外，再加上内分泌治疗，能显著提高HR 乳腺癌患者的生存期，甚至是治愈率。
由于HR 乳腺癌占绝大多数，所以可以说，正是因为有内分泌治疗药物的加入，才让乳腺癌的整体生存率大幅提高。
但这还并没有完。
虽然多数患者一开始治疗效果都不错，生存期也不短，但依然有不少晚期的HR 乳腺癌患者会出现耐药，出现复发。因此，对于新药的研发从来就没有停止过。
近两年来，最大的突破来自于一类叫CDK4/6的新型靶向药物，其中第一个上市的是辉瑞公司的Palbociclib（哌柏西利）。
它并不是单独使用，而是配合内分泌治疗，增强效果。无论作为一线治疗，还是二线治疗，都在HR 患者中取得了很不错的效果。比如用在一线治疗的时候，组合疗法把中位无进展生存期从14.5个月一下提高到了24.8月。 更具体的数据和作用原理，我会在下一篇详细介绍。
从2015年开始，这类药物已经陆续在欧美和港澳等地区上市，2018年7月31号，CFDA（中国国家药监局）也已批准该药内地上市，给很多HR 乳腺癌患者带来了新的希望。
好了，关于激素受体阳性的乳腺癌今天就聊到这里，祝大家健康，致敬生命！
追更有礼
每期文末，菠萝都会出一道关于乳腺癌知识的测试题，作为下一期内容的预告，也会在下一期公布答案。我们将随机选出评论区留言回答正确的两位读者，赠予菠萝科普书一本。
测试题#14：
问题：在乳腺癌治疗中CDK4/6抑制剂通常和哪种药物联合治疗：
A 抗代谢药
B 内分泌药物
C 植物类抗癌药
D 免疫抑制剂
上期答案公布
（点击这里，回顾上一期精彩内容）
答案：D , 内分泌治疗是针对HR 乳腺癌患者的特色疗法。
解析：因为激素受体阳性的乳腺癌肿瘤细胞生长，特别依赖雌激素，它的发生和进展与患者体内的雌激素水平密切相关，而内分泌疗法，是采用药物等手段来降低体内雌激素水平，或者阻断癌细胞的雌激素信号通路。因此内分泌疗法是针对HR 乳腺癌患者的特色疗法。
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