慢性肾脏病（CKD）患者通常会出现各种疼痛症状，60%以上的CKD患者可能会受到影响，而多数情况下疼痛程度为中度至重度。CKD患者有强烈的疼痛管理需求，与之对应的是，大部分肾内科医师未接受过疼痛管理的相关培训，可能无法高效的帮助患者。
2021年5月，AJKD发表文章，综述了CKD患者的阿片类药物管理，从而优化CKD患者的疼痛管理，有利于患者身心健康。
背景
CKD患者疼痛是一个长期存在，但被忽略的问题。过去20年里，研究发现，在美国慢性疼痛存在于60%的CKD患者之中，是普通成人患病率的5倍。不幸的是，实际临床工作中CKD患者的疼痛管理不佳普遍存在。一项针对血液透析患者的前瞻性研究中，研究人员发现有50%的患者报告有慢性疼痛；这些患者中75%的人都对其疼痛管理不满。
本文将围绕以下3个方面来讨论CKD患者的阿片类药物疼痛管理：
第一，简要概述目前CKD患者使用阿片类药物的情况；
第二，针对CKD患者疼痛的分级评估方法，旨在指导普通肾内科医师评估CKD患者是否适用阿片类药物；
第三，CKD患者的阿片类药物使用管理实践，注意阿片类物质使用障碍（因为使用任何阿片类物质导致的心理和行为障碍，俗称“成瘾”）。
阿片类药物
的使用现况
阿片类药物主要是在肝脏代谢，而对肾脏比较友好，现研究认为阿片类药物对于CKD患者而言是最安全的镇痛药，对于肾衰竭患者和估算肾小球滤过率（eGFR）下降的患者都是安全可靠的。
目前，应用最广的CKD疼痛管理办法是改编自世界卫生组织（WHO）的三阶梯止痛方法，即轻度、中度、重度管理法；轻度疼痛患者使用非阿片类镇痛药，中度疼痛患者使用低剂量阿片类镇痛药，重度疼痛患者使用大剂量阿片类镇痛药。现有的治疗建议多来自于此种方法，但也有显著缺点，例如太依赖专家意见，未对CKD人群的代谢特异性数据进行详细研究。
更重要的是，现有疼痛管理框架明确了eGFR降低时阿片类药物使用类型和剂量，但对于开展镇痛治疗的必要性则无更多指导。因此，肾内科医师可能对什么病人需要服用镇痛药感到棘手，而CKD患者疼痛的分级评估方法可帮助肾内科医师做出决策。
CKD患者疼痛
的分级评估方法
01 CKD疼痛的分类
目前，CKD患者的疼痛可以分为急性，慢性疼痛，慢性疼痛通常持续3个月以上。疼痛也分为了不同类别，即伤害感受性疼痛和神经性疼痛，伤害感受性疼痛主要是由于组织损伤导致的；而神经性疼痛则是神经纤维或神经系统因创伤或疾病发生异常改变所导致的。以上两种疼痛在CKD病人身上可能交替出现。虽然这些分类较为简单，但实践中却非常有用，有助于治疗方案的选择。CKD患者疼痛的常见原因和治疗注意事项如下表所示（表1）。
此外，肌肉关节痛在保守治疗（42%）和透析治疗（45%）的CKD患者中相对常见，而肾移植受者中则相对少见（18%）。这可能与CKD的矿物质和骨代谢异常相关，如继发性甲状旁腺激素功能亢进。
而腹痛在肾移植受者中最为常见（41%），而非透析治疗（15%）和透析治疗（16%）的CKD患者中比较少见。研究者认为，这种现象可能与手术原因和免疫抑制剂相关。
02 评估患者
评估患者主要从3个方面入手，第一个方面是患者的疼痛经历和既往疼痛管理，其中疼痛管理包括了用药史和其他辅助疗法史（诸如针灸、按摩等），而疼痛史则是通过PQRST记忆法或埃德蒙顿症状评估量表对患者进行评估；第二个方面则是了解患者疼痛治疗的目标，即止痛目标；第三个方面，是了解并打消患者对疼痛管理的顾虑。
03 明确疼痛对日常生活的影响
疼痛会对患者的生活带来诸多不便。诸如失眠、运动能力下降、生活质量下降都是疼痛常见的危害，医师应该详细了解患者是否存在上述困难。
04 明确患者预后和管理目标
CKD患者通常会有许多共病，个体化差异较大，导致患者预后预测有挑战。因此，患者预计生存期限和疼痛持续时间是肾内科医师需要重点考虑的目标。
在明确患者的疼痛程度以及是急性还是慢性后，需考虑患者的生存期限。如若生存期限十分有限，那么疼痛管理的重点将从避免患者成瘾的风险转变为最大限度的症状管理，如同晚期癌症患者一样。
此外，医生在和患者交流的时候应该注意明确镇痛目标，打消部分患者不切实际的疼痛管理目标（如完全无痛）。
05 明确阿片镇痛剂的使用时机和危险因素
医师应该推荐患者尝试非药物治疗和非阿片类镇痛药后，才能将阿片镇痛剂运用于疼痛管理之中。此外，阿片类药物的不良反应诸如呼吸抑制、胃肠道反应、神经认知反应等都可能使患者受到伤害甚至死亡。因此，在使用前应该对患者的风险因素进行考察，这些危险因素如下表所示（表2）。
06 其他注意事项
使用阿片类药物之前，肾内科医师需要和药师、护士组成团队，共同对患者进行相关教育，理清医师、药师和护士的角色和职责。阿片类药物开始后的1-4周内需进行首次随访，之后每三个月要进行一次随访。
CKD患者的阿片类药物
使用管理实践
根据患者情况，阿片类药物是临床使用有所不一，下表总结了目前主流阿片类药物在不同CKD分期的使用要点与剂量（表3）。
众所周知的是，使用阿片类药物过多或过久将会导致患者出现阿片类物质使用障碍。通常，出现阿片类物质使用障碍的患者会主动寻求更大剂量的处方，或要求医师更换药物，但这样的行为也与假性成瘾有关，即患者的疼痛并未得到改善。肾脏科医师或许不能够分辨以上两种情况，如果对患者的行为感到疑惑或怀疑，则应该主动咨询处理药物依赖的专家或相关医师。
总结
疼痛，是普遍存在于CKD患者之中的，极大的影响了患者的生活质量，甚至是战胜病魔的信心。肾内科医师应该对此给予关注，适时推荐患者使用各种干预手段。
参考文献：
1. Lu E, Schell JO, Koncicki HM. Opioid Management in CKD. Am J Kidney Dis. May, 2021.
2. Lambourg E, Colvin L, Guthrie G, et al. The prevalence of pain among patients with chronic kidney disease using systematic review and meta-analysis. Kidney Int. April 30, 2021.
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