来源：胸科之窗
介绍
五年前，美国中西部一个介入医师向其中一位作者提出了一个要求：“我每周阅读体部CT病例，通常包括一到两例肺部高分辨率CT你能给我上半小时的课，让我能对肺弥漫疾病学习更深刻吗？”在接下来的几年中，作者分析了他自己对肺弥漫性病变的HRCT阅片方法，并与放射科的医师及住院医师进行了深入的讨论，因此，这篇文章为放射科住院医师及实习医师阅读肺弥漫性病变提供了一种实用的方法。作者认为对于病变异常分布的解析，尤其是与次级肺小叶的关系，为肺弥漫性疾病的高分辨率CT的鉴别诊断提供了重要而直接的线索。
在本文中，我们提供了一种肺弥漫性疾病的诊断方法，主要包括：①分析病变异常“分布”，②分析病变“类型”与分布的关系，③影像学表现和临床资料结合，④长期随访。下面是一个总结后的流程图（图1）。
图1 HRCT弥漫性肺疾病诊断流程图
01
肺弥漫性疾病，是否存在？
解析高分辨率CT图像之前，必须确定是否存在肺弥漫性疾病（图1），常常需要与肺弥漫性疾病相鉴别的是坠积性密度增高/肺不张（坠积效应）。加俯卧位扫描像对于区分肺弥漫性疾病和坠积效应具有一定的鉴别作用（图2）。
图2. A仰卧位肺部高分辨率CT显示肺重力依赖部分有轻微混浊（箭头），需要鉴别弥漫性肺疾病与重力依赖混浊。B俯卧位高分辨率CT显示同样的部位浑浊依然存在，证明为弥漫性肺疾病，而不是重力依赖的混浊。（此处有误，但原文如此。译者注）
02
分析病变的“分布情况”
异常分布情况的分析是弥漫性肺疾病在HRCT读片第一和最重要的一步（图1）。病变分布的分类如下：①上，中，下肺的分布；②外周或中心分布；③分布相对于次级肺小叶比较而言（即淋巴道分布，小叶中心分布，随机分布）。分布于相对的次级肺小叶结构（即淋巴道，小叶中心，随机）。
2-1.上，中，下肺的分布
通过将肺从头侧到脚侧方向划分为三个肺野，这有助于限定一些肺弥漫性疾病的鉴别诊断，如好发于上肺的弥漫性肺疾病（结节病，过敏性肺炎，矽肺等），而其它弥漫性肺疾病倾向于下肺好发（如，特发性肺纤维化（IPF），非特异性间质性肺炎（NSIP）等）。
2-2.外围或中心分布
同样有助于鉴别诊断。肺外周包括肺外围由两、三列次级肺小叶结构形成离胸膜下肺表面3-4厘米厚的范围内。剩余部分的肺为肺中心区。有些疾病有特征性的外围分布（如隐源性机化性肺炎，IPF等），而其它疾病如心源性肺水肿或肺泡蛋白沉积症可表现为中心分布。有些疾病例如IPF和NSIP往往会倾向于累及肺胸膜下的区域，并沿着胸膜和叶间裂延伸，有时描述为“胸膜下分布”改变。
2-3.次级肺小叶结构
是肺结构的基本单元而且是理解弥漫性肺疾病分布的关键。次级肺小叶是由终末细支气管所属的一些腺泡组成的多边形结构。腺泡在次级小叶中的数量是不同的，范围为3-20多个，这取决于肺小叶的大小（图3A）。每个次级肺小叶大小范围约1-3cm。小叶间隔是次级肺小叶结构的边界，支气管和动脉，或称支气管血管束进入次级肺小叶构成次级肺小叶（图3B）的核心。分析是次级肺小叶结构那一组成部分受累是确定肺弥漫性疾病分布和缩小鉴别诊断的关键步骤。
图3A 肺标本1毫米厚切片的x线片显示由末梢细支气管引导的若干泡组成的多边形结构，表现为次级肺小叶。
图3B 1毫米厚肺标本的x线片示小叶间隔(箭头状)，它界定了次级肺小叶的边界，而支气管维管束(箭头状)则进入次级肺小叶的中心。
淋巴道分布
沿支气管血管束和小叶间隔都存在肺的淋巴系统。因此，淋巴系统疾病同时涉及支气管血管束和小叶间隔（图3B，图4）。需要注意的是斜裂和水平裂是胸膜的延伸，他们属于同一个结构。表现为淋巴道分布病变的主要鉴别诊断是肺水肿，结节病，癌性淋巴管炎或淋巴瘤（表1）。
图4. 结肠癌淋巴管转移患者的冠状位CT图像显示小叶间隔(箭头)和支气管血管束(箭头)增厚。
小叶中心型分布
小气道相关的病变主要表现为支气管血管束受累，显示为小叶中心分布（图5）。小叶中心分布的特点是小叶间隔不受累,除非疾病进展完全覆盖填充整个次级肺小叶结构。
图5 结核病患者的高分辨率CT图像显示沿支气管维管束边界不清的结节性混浊，小叶间隔得以保留。
随机分布
当分布状态与次级肺小叶没有关系时，它被称为随机分布改变，这经常出现在粟粒性结核，血行转移病灶，和播散性真菌感染时。
独立于病变形态学改变或形状分布改变外，进行预分析是非常重要的。一旦明确了病变的分布，就可以开始HRCT上对肺弥漫性疾病进行鉴别诊断。
03
是UIP还是NSIP？
在确定存在弥漫肺疾病和分析其分布后，另一个要问的问题就是“这是UIP或者是NSIP？”（图1）UIP和NSIP是特发性间质性肺病中最常见的形式。在HRCT上，UIP和NSIP表现为周边和基底分布伴有肺容积的减小。蜂窝在UIP中常见在NSIP中不常见。NSIP的临床结果和预后实际上比UIP好。
3-1. 普通型间质性肺炎 (UIP)
UIP 是以低倍镜下见到不同区域的正常肺、间质性炎症、纤维化和蜂窝改变的异质性表现为特征的组织病理上的异常，伴有周边部胸膜下肺实质受累最严重。散在成串的纤维母细胞和不成熟的肺间质内的结缔组织（所谓的“纤维母细胞灶”）是UIP的另一个重要特征。
UIP的HRCT特征是（1）周边和基底部分布；（2）蜂窝；（3）肺体积减小除非合并肺气肿（图6）。牵拉性支气管扩张，小叶间隔增厚和GGO也可以见到。因为UIP预后差，特别注意UIP的主要特征非常重要。蜂窝病理上定义为含气的小囊，通常囊腔内衬细支气管上皮，并且由致密纤维组织组成的增厚的壁。提示终末期纤维化肺病。在HRCT上蜂窝定义为成簇的含气囊腔（平均0.3-1.0cm），1-3mm厚的清楚的壁为特征，伴有周边和胸膜下分布为著(图 6)。
图6A 高分辨率CT图像显示弥漫性肺疾病，周围和基底部分布，呈蜂窝状，提示IPF/胶原血管疾病/石棉肺。
图6B和C显微照片(原放大倍数，B：×10，C：×40；活检标本的苏木精-伊红染色显示间质纤维化伴蜂窝状，成纤维细胞灶提示终末期纤维化。
应该注意的是UIP是一个组织学诊断，代表对损伤的反应模式。UIP可以是特发性的，那些病例被称作特发性肺纤维化（IPF）。或者可以继发于环境暴露（比如石棉）或药物（比如博莱霉素），或者可以与胶原血管病有关。组织学上UIP常见的鉴别诊断包括IPF，胶原血管病和石棉。虽然这些病都有同样的HRCT特征，进一步的鉴别依据相关的影像表现有时候是可以做到的，比如，硬皮病的扩张的食道或石棉肺的钙化的胸膜斑或者临床信息，如胶原血管病或以前的石棉暴露史。（图7）。
图7 肺高分辨率CT图像显示弥漫性肺疾病，周围和基底部分布，呈蜂窝状。胸膜增厚和钙化的胸膜斑块(箭头)，提示石棉肺。
IPF是形态学上UIP模式的相关的临床综合症。诊断之前仔细的临床评估来排除潜在的病因比如石棉暴露或胶原血管病是必要的。临床上，IPF表现为进行性气短和干咳，通常长于6个月。出现症状时年龄超过50岁，男性略多于女性。IPF通常对激素治疗无反应。
IPF的临床病程是逐渐恶化的，有时候在快速进展的过程中会有间歇。IPF预后差，中位生存时间小于5年。IPF并发症包括急性进展，肺癌和继发感染。
Hunninghake 等人的一个前瞻性研究中，UIP有把握准确诊断的阳性预测值为96%。有把握的诊断依据临床和HRCT发现排除了活检的必要。然而，组织学诊断的UIP的25%-50%的病例CT上不能有信心的诊断为UIP，因为缺少典型的CT特征，特别是蜂窝。
3-2. 非特异性间质性肺炎（Nonspecific interstitial pneumonia ，NSIP)
NSIP，1994年首先被Katzenstein描述，是组织学上的以炎症和纤维化主要累及肺泡壁为特征的一种疾病。这一模式的时间和空间上的同质性是NSIP的主要特征，区别于UIP。NSIP的临床症状跟UIP相似，但通常较轻。NSIP更常见累及女性，症状出现的平均年龄通常较UIP年轻10岁。重要的是，NSIP比UIP有更好的预后。NSIP依据肺炎症和纤维化的数量可以分为细胞性和纤维性亚型。以纤维化为主的病人（纤维性NSIP）较炎症型（细胞型NSIP）预后更差。
NSIP的HRCT特征包括基底部为主的GGO，牵拉性支扩及下叶体积减小，不伴或仅有轻微的蜂窝（图8）。然而， NSIP和UIP在影像表现上有相当大的重叠。细胞性和纤维性NSIP的CT特征也有相当大的重叠。GGO为主的病人看上去对激素治疗更有反应，NSIP的肺实质的异常比如牵拉性支扩和GGO可能在随访中可以恢复的。
图8 A和B NSIP患者的高分辨率CT图像显示弥漫性肺部疾病，周围分布，显示磨砂玻璃混浊，牵引性支气管扩张/支气管扩张，无明显蜂窝状。
NSIP的组织学模式可见于特发性或胶原血管病相关性疾病，过敏性肺炎和药物性肺病。虽然相关的影像发现比如胶原血管病的食道扩张可以是潜在疾病的一个线索(图 9)。单纯依靠影像鉴别特发性NSIP和继发于其他原因的的NSIP经常很难，结合临床信息是必要的。
图9 硬皮病。A和B高分辨率CT图像显示弥漫性肺疾病，周围和基底部分布，小叶间隔增厚，磨砂玻璃混浊，牵拉性支气管扩张，无明显蜂窝状，呈NSIP型。注意食管扩张，有空-液平(箭头，A)，提示胶原血管疾病，本例为硬皮病。
通过辨认特征性HRCT的特征的联合，最重要和常见的UIP和NSIP的分类可以进入或排除，这就简化了随后的弥漫疾病的鉴别诊断讨论。
04
对“形态”与“分布”关系的理解
现在，是时候考虑“形态”了。注意，在对病灶形态的分析中，要记住病灶形态的分布特点，因为常常会出现同形异病（图1）。在本文中，我们介绍了几种有用的与分布相关的病灶形态以利于缩小鉴别诊断范围。
此外，我们理解病灶形态的过程中，相关的其他影像学表现（如淋巴结疾病、胸腔积液等）和临床信息需要合并参考（例如咳血、发热、严重的抽烟史、特定物质的暴露情况等）。某些影像学特点（例如肺结构变形提示长期的纤维化改变或者被证实了的某些慢性异常改变），或者临床病史（例如急慢性症状的开始、过程中或者进展期）中所发现的慢性改变也可以帮助进一步缩小鉴别诊断范围。
4-1 淋巴系统疾病
淋巴系统涉及小叶间隔、叶间裂、胸膜以及支气管血管束，并常常表现为上述结构的增厚。小叶间隔、支气管血管束的增厚可以根据疾病的不同表现为平滑的、不规则的、串珠样的改变。常见的主要鉴别诊断包括肺水肿、结节病、沿淋巴系统播散淋巴瘤或者癌症（表1）。
表1：较为有用与分布相关的“形态”以及主要的鉴别诊断
肺水肿在淋巴系统改变的疾病中较为常见。它常常表现为平滑的小叶间隔增厚。（图10）
图10 肺水肿（活动后呼吸困难病人CT显示肺小叶间隔平滑性增厚[箭头所示]，合并左侧胸腔积液，提示肺水肿）
合并弥漫性GGO、胸腔积液和心脏扩大常常提示充血性心衰。关于充血性心衰及肺水肿的其他存在或者缺如的临床信息同样重要。由于肺水肿是一个急性发病的过程，所以通过与前期检查相对比及与临床症状（如症状的开始）进行关联，以发现其慢性改变或者症状变化的先后顺序是重要的。
结节病：通常累及肺淋巴系统的上叶、中叶部分。需知，结节病作为以肉芽肿性改变为主的疾病，所以其表现常常包括支气管血管束、小叶间隔、叶间裂的串珠样或者不规则增厚。（图11）。相关影像学表现包括由于上肺的慢性炎症或广泛纤维化导致的对称性纵隔及双侧肺门淋巴结肿大，同时伴有肺容积减少。相关的临床特点包括葡萄膜炎，血管紧张素转换酶升高，同时其他器官系统的结节病也有助于支持诊断。
沿淋巴管播散的淋巴瘤或癌症作为累及淋巴系统的疾病，其典型表现常常沿下肺分布（图12）它的累及部位常常是不对称的。相关影像学表现包括纵隔、腋下、锁骨上区和上腹部的淋巴结病变，可以表现为非对称性病变或坏死，以及沿淋巴管播散的原发性肿瘤或其他转移瘤。与结节病相比，肺结构变形和广泛纤维化通常不会表现出来。同时，相关的临床信息的提示也很重要。
图11 结节病 （HRCT显示支气管血管束、小叶间隔、叶间裂的结节性增厚，为结节病改变的特点。）
图12 沿淋巴管播散的肿瘤（A.B HRCT提示下肺小叶间隔及支气管血管束增厚，像一张淋巴走形分布图，提示沿淋巴管播散的肿瘤）
4-2 肺结节相关疾病
1.随机结节 这种有用的结节形态特点是随机分布，并且与次级肺结节相关。结节形态根据结节大小进一步细分：（1）“fine”结节，约小于3mm或者更小。（2）中大级别的结节，大于3mm。随机分布的“fine”结节的鉴别诊断为粟粒性结核、转移瘤和播散性真菌感染（图13）。随机分布的中大结节的主要鉴别诊断是转移、转移以及转移。然而结核与真菌的结节同样可以出现比fine结节稍大，特别是对免疫抑制的宿主患者 (图14) (表 1)。
图13 Fine结节（HRCT提示双肺随机散在分布的小结节，提示甲状腺癌多发粟粒样转移瘤）
图14 中大型结节：转移瘤（HRCT显示双肺多发结节，大小不等，多数为中大型，提示肺癌肺内转移）
2.小叶中心结节 小叶中心结节常常伴行于支气管血管束 (图3B)，提示疾病的发展是与气道相关的，很可能与感染或者炎症相关。结节可以是呈离散分布的或者不确定的。（图15）在HRCT上，确定是否存在小叶间隔增厚非常重要，目的是为了鉴别小叶中心结节性淋巴系统疾病。这些小叶中心结节常常是良性病变。除外某些沿着气道播散的新生物，如支气管肺泡癌或淋巴瘤，包括多种可以影响小叶中心细支气管的疾病（表1） 。通常表现为小叶中心结节的大多数疾病可以通过支气管活检以明确。
图15 支原体肺炎（29岁，女性，发热，HRCT显示异常的小叶中心型结节，提示病因为感染）
小叶中心结节同时还可表现为空气支气管征或者树芽征。这些反映了小叶中心细支气管扩张合并粘液、液体或脓液的阻塞。这些阴影常常提示与气道相关的感染或者炎性进程包括支气管内膜结核、非典型病原体感染、感染性支气管炎以及弥漫性泛细支气管炎（图16）
图16 鸟型分支杆菌细胞内感染，69岁男性，咳嗽、咳痰并出血（咯血）。HRCT提示因小叶中心细支气管受损导致多发支气管阴影，常表现为“树芽征”，与弥漫性支气管扩张有关。
沿淋巴系统分部的结节 若结节沿淋巴系统分布，那么淋巴系统疾病特别是结节病需要考虑。（图11）肿瘤或者淋巴瘤沿淋巴管的播散可能提示结节沿淋巴系统的分布。（详见5.1部分）
4-3 GGO
GGO是一个非特异性的名词，系指在“HRCT上表现的与潜在血管不相关的朦胧的模糊影”。GGO的鉴别诊断较多，通常任何侵及肺泡或者肺间质的疾病都可出现GGO。因此，在遇到某些GGO的病例时，临床信息的结合非常重要。临床上常遇到的鉴别诊断疾病包括过敏性肺炎、弥漫性肺部感染如PJP、CMV、肺水肿、ARDS、弥漫性肺出血。
对病灶的分布特点进行分析有时可以帮助对GGO的鉴别诊断。中央型的GGO如果是急性的常见于肺水肿，如果是慢性的常常见于肺泡蛋白沉积症。外周型的GGO可见于NSIP、COP、DIP，中央型的GGO则常表现于过敏性肺炎和RB-ILD。
过敏性肺炎：是一种过敏性肺疾病，是由于吸入多种有机粉尘抗原所致。病理特征为间质内的单核细胞浸润，细胞性细支气管炎和非坏死上皮样细胞肉芽肿。过敏性肺炎分为三种类型：急性、亚急性和慢性。关于急性期（即在相关抗原暴露后发病的4-8小时内）高分辨率CT表现的报道有限。亚急性期常显示有少量的呈弥散分布的小叶中心密度的GGO。（图17）同时，在呼气相HRCT上几乎总是能观察到空气潴留（图17）。在慢性期的HRCT表现提示疤痕的形成，如线状阴影重叠、肺实质性变形，提示该病的慢性。有关所暴露的特定抗原和呼吸系统既往史的临床信息在解析HRCT时是有用的。
图17 过敏性肺炎（A：吸气末HRCT提示弥漫性GGO；B：呼气末HRCT，可以看到马赛克征（箭头））
弥漫性感染包括PCP和巨细胞病毒性肺炎是表现为GGO的重要鉴别诊断，特别是真对免疫功能不全且有感染症状的患者（图18）。需知，PCP（PJP）是AIDS患者机会性感染的常见的疾病。同时也常见于CD4 计数小于200个/mm3的患者。
图18 PCP （一例发热并HIV阳性患者的HRCT显示双肺弥漫的GGO）
肺水肿是最常见的表现为的GGO的弥漫性肺部疾病之一。HRCT常显示为中心性分布的GGO，同时常合并平滑的间质增厚。（图19）造成肺水肿的原因多样，包括心源性和非心源性的因素。
图19 肺水肿（充血性心衰患者HRCT示双肺GGO，有些向心性分布，胸膜下区域相对正常）
ARDS常以弥漫性肺损伤、导致渗出性水肿和弥漫性肺泡损伤。HRCT特点包括弥漫性或散在性GGO或者融合，主要是表现在比较独立的肺部。这些患者常常因为严重的呼吸困难而接受气管插管治疗。临床上，ARDS是以数小时或数天内突然出现的呼吸困难、低氧血症为特点。GGO出现进展或者变化的时间轴应当和症状出现变化获进展的时间轴仔细对应。
弥漫性肺泡出血表现为散在的或弥漫性的GGO，有时常表现为融合或者小叶中心型（图20）导致肺泡出血的原因有很多，包括CSS、Wegener肉芽肿、CSS，胶原血管疾病比如狼疮、特发性非含铁血黄素沉着症、内源性或外援新凝血功能障碍以及药物反应。HRCT特异性的诊断肺出血是困难的，临床相关信息对鉴别诊断至关重要。
图20弥漫性肺出血（58岁男性，肺出血，HRCT表现为双肺弥漫性GGO并伴有双侧胸腔积液，提示肺出血）
肺泡蛋白沉积症是以肺泡内充满过碘酸雪夫氏（PAS）染色阳性磷脂蛋白类物质为特征的疾病。30至50岁成人多见。症状是常常表现轻微且起病隐匿，包括干咳、发烧和轻度呼吸困难。HRCT表现为双侧肺GGO，常呈斑片状或与分布特点与小叶间隔平滑性增厚相一致（所谓的疯狂的铺路石征）。
05
前沿问题
以上内容基本可以覆盖临床工作中所遇到的绝大多数弥漫性病疾病病例。然而，仍有一些疾病分类不清。在这一步分我们将着重讨论这些前沿问题（疾病）包括吸烟相关弥漫性肺疾病、肺容量增加的弥漫性肺疾病、以及双肺多发肺实质的阴影。（表2）
5-1 吸烟相关弥漫性肺疾病
吸烟相关弥漫性肺疾病包括：RB-ILD、DIP、LCH。
RB-ILD 是是一种以症状性间质性肺病为特征的临床病理学疾病，与呼吸道细支气管炎性病理损害相关。HRCT的特征包括小叶中心型GGO毛玻璃混浊，中央和外周气道管壁增厚，同时伴小叶中心型肺气肿和空气潴留。该病主要累及肺上叶。在组织学上，表现为以细支气管为中心向心性聚集的色素性肺泡巨噬细胞伴轻度的细支气管纤维化和慢性炎症。
DIP是一种与吸烟相关的特发性间质性肺炎，表现为肺泡腔内均匀分布现大量的色素性巨噬细胞。HRCT表现包括外周性斑片状或均匀性弥漫性分布的GGO，偶有小叶间隔增厚（图21）。主要沿下肺分布[27]。临床上，RB-ILD和DIP都会出现在30–40岁的吸烟人群，男女比例为2：1。肺功能测试显示为限制性通气功能障碍和弥散功能降低。RB-ILD和DIP在临床，放射学和病理学上都有显著的重叠。因此，也有人认为二者反映了吸烟所导致的不同程度的小气道及肺实质病变。DIP是RB-ILD的结局。
图21 DIP（49岁，女性，大量吸烟史，HRCT示局部及有些呈外周分布的GGO并伴轻度的间隔增厚;显微照片（原始放大倍数，×40，苏木精-伊红染色）显示肺泡腔巨噬细胞的聚集。
PLCH是一种少见的弥漫性肺疾病，组织学特征为：含有朗格汉斯细胞的支气管阻塞型肉芽肿对远端气道的破坏。病因是未知的；然而，肺部LCH通常影响年轻的成年人并与吸烟相关。高分辨率CT特点包括：囊肿和小叶中心分布结节，上、中肺分布优势节和肋隔角闲置（图22）。囊肿壁通常是薄的（头发丝样），但有时厚度也可达到几毫米。囊肿形状通常有特异性,圆形但有时是融合，或呈现奇异的形态，通常小于1厘米；也可以大到2-3cm。结节大小不一（1-5mm、5-10mm或更大），边缘模糊。结节的空洞样改变通常与增厚的支气管壁相关相关。肺容积可正常或增加。临床上，肺LCH在性别上是均等的，均与吸烟史有关。戒烟后从完全缓解到发展囊性肺病各不相同。
图22 PLCH（28岁女性，吸烟史，HRCT示结节状壁囊肿合并一些结节性空洞，主要集中在上叶分布）
5-2 伴肺容积增加肺部弥漫性疾病
与肺容积增加有关的多种弥漫性肺部疾病，包括LAM 、PLCH 和肺气肿合并纤维化。
淋巴管平滑肌瘤病（LAM）LAM是一种罕见的特发性肺实质疾病。在增大的气腔壁上的"不成熟的"平滑肌细胞束弥漫性间质增生为其典型特点。 高分辨率 CT 表现包括弥漫性和随机分布的薄壁囊肿，累及肋膈角(图23) 。气囊壁显示清楚，壁薄且均匀，通常是圆形。可见GGO或轻度间隔增厚, 肺的体积增加。相关影像学表现包括复发性气胸和胸腔积液。LAM几乎只影响育龄女性。症状包括：呼吸困难，有时伴有气胸，肺功能进行性丧失。临床过程通常进展缓慢，最终导致呼吸衰竭和死亡。治疗方案包括抗雌激素治疗和肺移植。与LCH相比，LAM与吸烟没有明确的关系。通过临床、病理和影像学特征分析，肺LCH和LAM之间的是可以区分的。LCH囊肿与结节并存有助于区分LAM，而LAM表现出成弥漫随机分布的薄壁囊肿，肋隔角通常也受累，此是与LCH区分的另一个线索。
图23 年轻女性患者LAM。A，B.高分辨率CT图像显示与整个肺内的GGO和多个薄壁囊性改变，包括肋膈角。
合并纤维化的肺气肿是相对常见和经常遇到的。肺气肿主要分布在上和中肺区域，而纤维化主要分布在下肺区和基底段。在这些情况下,肺气肿的阻塞性改变与纤维化的限制性变化的组合可能会显示正常肺功能，这可能造成误导。联合应用高分辨率CT评价至关重要。
5-3双侧多发性肺实质阴影。
双侧多发性肺实质阴影被认为是多个区域的肺密度增高影，密度通常比结节小。双侧多发肺实变包含多种疾病的鉴别诊断，并可能代表感染、肿瘤、血管炎或其他炎症性病变。在对双侧多发性实质混浊的解释中，分析其分布是很重要的。这些实变分布位于周边常提示COP、CEP和血栓栓塞性疾病。对应的临床信息在疾病鉴别中发挥重要的作用。在临床实践中，必须首先考虑感染和肿瘤。如果无临床相关性的支持，那么接下来应该考虑像肺间质疾病和血管炎这样的类别。血栓栓塞病是一个需要谨记的陷阱。
感染 双侧多灶性实质混浊可在各种感染过程中看到，包括细菌或真菌感染。其中，临床公认的重要病因包括侵袭性曲霉菌病、隐球菌病、球孢子菌和诺卡菌病。这些病源微生物与响免疫缺陷患者相关。侵袭性曲霉菌病的特点是正常肺组织受累于曲霉菌。在早期，高分辨率CT表现包括边缘模糊的结节或实变，以及病变周围的晕征 (图24)，在后期空洞结节和空气新月征出现提示坏死。侵袭性曲霉菌病在免疫抑制的中性粒细胞病患者中尤为常见。
图24.侵袭性曲霉菌病 高分辨率CT图像为54岁男性骨髓增生异常综合征，中性粒细胞减少和发烧，显示多个不明确的结节状阴影周围有GGO，以及空气支气管征表现肺实变。
肿瘤 一些肿瘤过程可以引起双侧多灶性肺实质。相关肿瘤包括细支气管肺泡细胞癌、淋巴瘤和淋巴增生性疾病。细支气管肺泡细胞癌和淋巴瘤均可表现为双侧多灶性肺实质，在高分辨率CT(图25)中，在二者之间的区分可能比较困难。高分辨率CT表现与肺炎难以区别，甄别临床表现，通过观察病程及时间演变是必要的。
图25.一例细支气管肺泡细胞癌的高分辨率ct图像显示双肺多发肺实变。其他肿瘤或感染性过程很难仅根据影像学表现来区分。
隐源性机化性肺炎（COP）、慢性嗜酸性肺炎(CEP)和血管炎 大多数具有发热和呼吸短促的双侧多发性肺实变患者往往被认为是由感染性过程引起并被治疗。治疗失败导致感染性疾病的可能性下降。在这些情况下，应考虑非典型感染，特别是真菌感染，同时需考虑到其他类型的疾病，包括COP、CEP和血管炎。
COP的特点是细支气管腔和肺泡管内存在肉芽组织。COP以前称为闭塞性细支气管炎合并机化性肺炎(BOOP)，是一种具有组织学特征的特发性肺炎。在高分辨率CT上，COP表现为片状双叶实性实变，周围和下肺分布，有时伴有GGO(图26)。COP的组织学特征包括肉芽组织填充细支气管腔和肺泡管。可见慢性炎症和肺泡壁间质纤维化。组织学表现为时间上的均一行。临床症状包括咳嗽、呼吸困难、不适、发烧和体重减轻。偶尔COP会自行缓解，但通常需要类固醇治疗。
图 26 . COP 一例复发性肺炎患者的高分辨率 CT显示特征性的双肺外周分布的肺浸润影。
CEP是一种特发性疾病，在组织学上，其特征是在间质和肺泡腔渗出中富含嗜酸性粒细胞。在胸部X线片上，最典型的特征是外周、非节段分布，具有或不具有空气-支气管征的均质肺实变，所谓的“肺水肿反转”。高分辨率CT特征包括：与外周和上肺分布相关的片状肺实变和GGO。也可以看到线性或带状的胸膜下阴影。患者通常具有过敏性疾病的病史，如变应性皮炎、哮喘鼻炎、鼻炎等。症状包括咳嗽，痰多，高热，夜间盗汗，持续超过3个月。在这些患者中，外周血嗜酸性粒细胞增多见于90%的患者。由于COP和CEP均具有外周多发实变，分布相似，这两种疾病间的区分可能是困难的。临床的信息，尤其是外周血嗜酸性粒细胞增多症，对进一步鉴别诊断是重要的。
血管炎包括一大类表现各异的疾病组群，以炎症及血管坏死为特征。肺受累的频率在不同类型血管炎有很大差异。表现为双肺多发的肺实变影的典型血管炎包括GPA和EGPA。然而，它们也可以发生DAH，和其他几种形式的肺血管炎难以区分。
GPA的特征是坏死性肉芽肿性血管炎，累及呼吸道、节段性肾小球肾炎和小血管血管炎。大约90%的患者有肺受累。高分辨率CT检查结果包括：随机分布的，双肺随机分布的多发的，大小不一的结节或团块影（图。27)。空洞常见，呈厚壁和内壁不规则。肺实变和GGO常与肺出血有关。症状包括：血尿、咳嗽、咳血、血尿。90%以上的患者有抗中性粒细胞胞浆抗体(c-ANCA)的血清学检测阳性。
图27. 一位69岁女性咳嗽和鼻窦炎患者的GPA高分辨率CT显示多个大小和外观各异的模糊阴影。
嗜酸性肉芽肿性血管炎（EGPA）的特点是坏死性血管炎、血管外肉芽肿形成和嗜酸性肺浸润。它是一种多系统疾病，尤其多累及肺、皮肤、神经系统、胃肠道、心脏、肾脏和关节等。高分辨率CT表现包括：周围分布的实变、GGO，以及大小不等的多结节性病变。与GPA相比，结节空洞不常见。过敏性疾病包括:哮喘，鼻息肉和鼻窦炎经常出现，因此，应仔细询问相关病史，并开展针对性临床检查。
血栓栓塞性疾病 血栓栓塞性疾病是多发性肺实变鉴别诊断的一个陷阱。尽管罕见，血栓栓塞患者在胸部X线或CT上呈现多发肺实变时可被误诊为具有上述弥漫性肺疾病中的任何一种。因此,放射科医师要牢记住血栓栓塞性疾病之可能性。
在肺栓塞伴梗死，表现为基于胸膜的楔形实变影，或呈周围分布。这些实变CT增强一般不强化，往往代表肺梗死。在无梗死的肺栓塞中，也可见多发肺实变，多位于下肺分布，表现为肺不张。当出现以上影像学变化时，应密切联系临床，包括呼吸困难、胸痛、呼吸急促和心动过速、D-二聚体测定以及深静脉血栓检查是必要的。当怀疑为肺栓塞时，应进行肺CT血管造影，以直接显示栓塞。
脓毒性肺栓塞：当血栓的碎片包括微生物，主要是细菌进入血流，就会发生脓毒性栓塞。在CT上，脓毒性栓塞也显示多发肺实变，包括伴多发伴空洞坏死的肺结节和胸膜下楔形实变，主要位于下叶(图28)。常见的易感因素包括三尖瓣心内膜炎（有或无毒瘾）、酗酒、皮肤感染和免疫缺陷(特别是淋巴瘤)。感染的静脉导管或起搏器导线也可能是脓毒性栓塞的原因之一。
图28 脓毒性肺栓塞 一名36岁女性，慢性肾衰竭，高分辨率CT显示：脓肿呈胸膜下多发分布模糊阴影，并伴有胸膜渗出。
06
假象与陷阱
潜在的肺气肿的存在可以改变常见疾病的表现使它们看起来像弥漫性肺病的不寻常表现。 特别是重要的是肺气肿合并肺炎，因为这种情况要求病人立即接受抗生素治疗。
结论
弥漫性肺疾病的高分辨率CT检查提供了广泛的鉴别诊断谱，同时也带来诊断挑战。本文所描述的实用方法集中异常分布和相关解释上。该方法的目的是为放射科医师提供一种实用的解决方案，随着多层螺旋CT技术的进展，高分辨率CT的解释变得越来越有必要。
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