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看似简单的皮疹，竟然还伴随这种自身免疫病！
于皮肤科医生而言，皮肤病其实简单又复杂。很多皮肤病通过患者的症状、体征就可以初步确诊，皮肤镜、组织病理更是可以帮助明确诊断。
然而，一些系统性疾病往往隐藏在这些皮疹的背后，在患者看似简单的皮疹下，隐藏着复杂的病理机制与异常指标。
这不，比利时鲁汶大学医院皮肤科的Kyra Smets医生，就遇到了这样一个简单又复杂的病例[1]。
简单的皮疹，复杂的指标
患者为一名61岁的白人女性，因“四肢躯干出现红斑丘疹3月余”前来就诊。
患者自述三月前双腿出现红斑和丘疹，随后蔓延至背部、手臂和手背，皮损处无大疱，糜烂或黏膜损伤，日晒后皮疹加重。当地医院予以外用糠酸莫米松0.1%和保湿霜局部治疗无效。无其余无不适，亦无自身免疫或其他相关疾病家族史。
体查示患者背部、胸部、腹部和腿部存在多个边界清晰的红斑，手臂和手部稍少。腹股沟、掌跖或头皮上没有病变。
图1. 患者皮疹（图源参考文献1）
组织病理学检查
患者表皮无明显异常。病理显示，在真皮浅层有由中性粒细胞、一些组织细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞组成的血管周围炎性浸润。有明显的白细胞分裂。血管内皮轻度肿胀，但血管壁无纤维素样坏死。
实验室检查
白细胞：10.8×109/L，中性粒细胞：8.7×10 9/L↑，红细胞和血小板计数正常。
红细胞沉降率（ESR）：31mm，C 反应蛋白：7.6mg/L。
丙氨酸氨基转移酶（ALAT）：33U/L，γ谷氨酰转移酶（γGT）：41U/L（轻度升高）。
补体分析显示低补体血症：C3：0.58 g/dl（正常为0.79–1.52 g/dl）；C4：0.06 g/dl（正常为0.16–0.38 g/ dl)。C1q：0.09 g/dl（正常为0.10-0.26 g/dl），抗 C1q 抗体：> 400 U/ml（正常应 < 15 U/ml）
抗核因子（ANF）阳性1:320；抗dsDNA：38.9 IU/ml（正常范围 < 7.0 IU/ml）；核周抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA)：1/160，存在冷球蛋白。狼疮抗凝剂、抗心磷脂免疫球蛋白M（IgM）、抗链赖氨酸O抗体以及乙型和丙型肝炎血清学均为阴性。抗中性粒细胞胞浆抗体（c-ANCA）为阴性，但蛋白酶3和髓过氧化物酶阴性鉴定。
尿常规示：蛋白尿（ ）和大量血尿，白细胞计数为32/µL（正常范围≤10）。
低补体血症性荨麻疹性血管炎？真相似乎并不简单
根据临床影像、组织病理学和实验室结果，基本可以明确该患者患有低补体血症性荨麻疹性血管炎（HUV）。
然而，自身免疫相关抗体的高度阳性，血尿，蛋白尿，无一不提示着患者免疫相关疾病可能性大，且累及到了肾脏。抛开皮疹，这些指标似乎更像是一种广为人知的结缔组织病——系统性红斑狼疮（SLE）！
是的，由于自身免疫相关抗体的高度阳性及大量血尿、蛋白尿，Kyra Smets 怀疑该患者还患有SLE，予以高效外用超强效糖皮质激素类固醇（0.05%二丙酸倍他米松）和口服全身性羟氯喹（200mg，每天两次）联合治疗，并进一步评估了患者的肾功能。
血清肌酐为0.82mg/dl；肾小球滤过率为77ml/min/1.73 m2；24小时尿蛋白定量为0.33g。
肾脏组织病理学示局灶性新月体型和局灶性系膜型肾小球损伤。
免疫组化显示免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）和C1q呈全面阳性。
上述特征符合狼疮性肾炎III-A级的诊断。
患者开始了SLE的治疗：糖皮质激素静脉内类固醇冲击治疗（500mg/d，持续3天），然后在第一个月口服甲基强的松龙0.8mg/kg/d，然后缓慢逐渐减量至0.1至0.2mg/kg/d。给予环磷酰胺（500mg/d）6次，间隔2周。
在治疗开始后的3个月内，患者的疾病得到控制，皮疹完全清除，尿常规正常，无蛋白尿和血尿。抗dsDNA滴度变为阴性，补体不再降低。
HUV与SLE：高度相关
HUV是一种罕见的免疫复合物介导的疾病，其确切发病机制尚不清楚，目前认为是血液中的免疫复合物沉积在血管壁，激活C3a和C5a等经典补体途径所导致的。
HUV患者的皮损可表现为持续性荨麻疹以及消退后存在色素沉着残留，还可存在全身症状（发热、疲劳等）及多器官损害，包括关节痛、浆膜炎、肾小球性肾炎、间质性肾炎等。HUV组织病理检查多表现为小血管炎，常伴有白细胞破坏和血管周围中性粒细胞浸润，血清学指标可见低补体血症、抗Clq抗体阳性等，均可辅助诊断[2]。
表1 低补体性荨麻疹性血管炎综合征的诊断标准(对于 HUVS的诊断，应存在两个主要标准和至少两个次要标准)
虽然，HUV常为特发性，但它可能与自身免疫性结缔疾病、冷球蛋白血症、感染、药物治疗和血液系统恶性肿瘤有关。有研究报道，超过50%的HUV患者抗核抗体阳性，与SLE有共同的基因缺陷、类似的多器官受累，满足SLE的分类标准。可见，HUV与SLE在多个方面存在相似性。
总结
由于HUV较为罕见，临床上在诊断SLE时常常容易忽视患者是否同时存在HUV和SLE。但是HUV的存在往往与SLE的发生发展、不良预后等有关。
因此，准确区分HUV和SLE并及时发现两者是否同时发生或有潜在发生的风险，进行早期干预，对两者的诊治及预后都有重要意义。
参考文献：
[1]Smets K, Van Baelen A, Sprangers B, et al. Correct approach in urticarial vasculitis made early diagnosis of lupus nephritis possible: a case report[J]. J Med Case Rep, 2022,16(1):314.DOI:10.1186/s13256-022-03477-6.
[2]郑庆玲,刘朝奇, 曹经江. 低补体荨麻疹性血管炎与系统性红斑狼疮的相关性[J]. 中国皮肤性病学杂志, 2022,36(06):618-623.
本文来源：医学界皮肤频道
本文作者：范智华
本文审核：唐教清
责任编辑：香菜
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